Чем лечат коронавирус: 8 перспективных препаратов

Понимание инфекции коронавирусом COVID-19

Потенциальная роль мелатонина при инфекции COVID-19 была также рассмотрена в большой научной статье от 14 марта 2020 года ученого Дорис Лох, опубликованной в итальянском онлайн-журнале Evolutamente. ()

Из-за высокой скорости мутации спайкового белка в коронавирусе SARS-CoV-2 (), вирус демонстрирует более высокую инфекционность. Исследование, опубликованное учеными в Германии 8 марта 2020 года, показало, что этот коронавирус не только заражает нижние дыхательные пути, как это было замечено в начале января 2020 года, когда COVID-19 у пациентов в Китае не показывал никаких очевидных симптомов насморка, чихания или боли в горле, но все они имели пневмонию и 29% из этих ранних обследованных пациентов развили ОРЗ (острый респираторный дистресс-синдром). ()

Размер патогенов, вызвавших известные пандемии

Пациенты из немецкого исследования были все молодые или средних лет без сильного проявления заболевания, некоторые не имели сопутствующей патологии. Все случаи наблюдались, когда симптомы все еще были легкими, включая лихорадку, кашель, ринит или синусит. У одного пациента вообще не было никаких симптомов. При взятии мазков с горла у этих пациентов при появлении симптомов все результаты с 1-го по 5-й день были положительными на COVID-19. Высокая вирусная нагрузка от этих ранних мазков горла указывала на высокую вирусную репликацию в тканях верхних дыхательных путей. Это означает, что на самом деле происходит активная вирусная репликация SARS-CoV-2 (COVID-19) в горле в течение первых 5 дней после появления симптомов. ()

Положительные ранние мазки горла резко отличаются от атипичной пневмонии, где только 39% образцов носовых или носоглоточных мазков были положительными у пациентов, инфицированных атипичной пневмонией в 2003 году в Гонконге. () Разница в вирусных нагрузках, выявленных между этими двумя похожими коронавирусами, довольно ошеломляет. При Sars-CoV потребовалось от 7 до 10 дней после проявления заболевания, чтобы достичь максимальной концентрации РНК. В то время как при новом коронавирусе SARS-CoV-2 (COVID-19) максимальное количество РНК достигала уже к 5-м суткам болезни. Кроме того, количество вирусных копий COVID-19, полученных при мазке, было в 1000 раз больше, чем у SARS-CoV в 2003 году. (, , )

Предварительное исследование () показывает, что вирус COVID-19 активно размножается в горле в течение первых 5 дней после появления симптомов. Эта более высокая вирусная нагрузка может быть тем фактором, который позволяет вирусу подавлять даже иммунную систему некоторых более молодых и здоровых людей.

Таблица. Известные препараты, которые могут быть перепрофилированы для лечения COVID-19

1) ASC09 / Ритонавир, Лопинавир/Ритонавир (с Умифеновиром или без него)

Компания:  Ascletis, AbbVie, Фармстандарт

Механизм: ASC09 является экспериментальным ингибитором протеазы ВИЧ-1; Ритонавир и Лопинавир / Ритонавир являются одобренными ингибиторами протеазы для ВИЧ/СПИДа; Умифеновир является одобренным ингибитором проникновения в клетку вируса гриппа

Клинические испытания: По меньшей мере три испытания (например, ChiCTR2000029603, 2/6/20)

2) ASC09/Осельтамивир, Ритонавир/Осельтамивир, Осельтамивир

Компания: Ascletis, Gilead, AbbVie

Механизм: Смотрите выше; осельтамивир —  ингибитор сиалидазы, одобренный для лечения гриппа

Клинические испытания: Одно испытание (NCT04261270, 2/7/20)

3) Азвудин

Компания: Zhengzhou Granlen PharmaTech

Механизм: Экспериментальный препарат, ингибитор обратной транскриптазы против ВИЧ-1/СПИДа

Клинические испытания: Одно испытание (ChiCTR2000029853, 2/15/20)

4) Различные комбинации Балоксавира марбоксила/Фавипиравира и Лопинавира/Ритонавира

Компания: Shionogi, Toyama Chemical

Механизм: Балоксавир марбоксил является Cap-зависимым ингибитором эндонуклеазы, а Фавипиравир — аналог гуанина, РНК-зависимый ингибитор РНК-полимеразы, одобренный для гриппа А и В; см. выше

Клинические испытания: Два испытания (ChiCTR2000029544, 2/3/20; ChiCTR2000029548, 2/4/20)

5) Различные комбинации Дарунавира / кобицистата самостоятельно или с Лопинавиром/Ритонавиром и тимозином α1

Компания: Janssen, Gilead

Механизм: Дарунавир и Кобицистат являются, соответственно, ингибитором протеазы ВИЧ-1 и ингибитором фермента цитохрома Р450 (CYP)3A, одобренными в качестве комбинации против ВИЧ-1/СПИДа. Тимозин α1 является стимулятором иммунного ответа

Клинические испытания: Два испытания (NCT04252274, 2/5/20; ChiCTR2000029541, 2/3/20)

6) Ремдесивир

Компания: Gilead

Механизм: Фосфороимидатная производная аденина, использованная во время вспышек вируса Эбола и Марбурга (структурно похож на  одобренные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ)

Клинические испытания: Два испытания (NCT04252664, 2/5/20; NCT04257656, 2/6/20)

7) Хлорохин или Гидроксихлорохин

Компания: Shanghai Zhongxi Pharmaceutical, Shanghai Ziyuan Pharmaceutical, Wuhan Wuyao Pharmaceutica

Механизм: Ингибитор эндосомального подкисления

Клинические испытания: По меньшей мере десять испытаний (например, ChiCTR2000029826, 2/2/20; NCT04261517, 2/14/20)

8) Метилпреднизолон

Компания: Generic

Механизм: Синтетический кортикостероид, который связывается с ядерными рецепторами для подавления синтеза провоспалительных цитокинов

Клинические испытания: Одно испытание (NCT04263402, 2/10/20)

9) Интерферон альфа-2b (самостоятельно или в комбинации с Лопинавиром/Ритонавиром и Рибавирином

Компания: Biogen, Merck

Механизм: Интерферон альфа-2b — это рекомбинантный цитокин с противовирусными свойствами; Рибавирин — производное гуанина; см. выше

Клинические испытания: Два испытания (NCT04254874, 2/5/20; ChiCTR2000029308, 1/23/20)

10) Камрелизумаб и Тимозин

Компания: Incyte, Shanghai Hengrui Pharmaceutical

Механизм: Камрелизумаб представляет собой моноклональное антитело (mAb), нацеленное на PD-1

Клинические испытания: Два испытания (ChiCTR2000029806, 2/14/20; NCT04268537, 2/14/20)

11) Тоцилизумаб

Компания: Chugai Pharmaceutical, Zhejiang Hisun Pharmaceutical, Jiangsu Qyun Bio-Pharmaceutical

Механизм: Моноклональное антитело, специфичное к интерлейкину-6

Клинические испытания: Одно испытание (ChiCTR2000029765, 2/13/20)

Амоксициллин при ковид-19

Амоксициллин при коронавирусе назначается для лечения бактериальных заболеваний. Это антибиотик широкого спектра действия, способный уничтожать различную патогенную микрофлору. Назначается препарат для устранения инфекционных и воспалительных процессов в мягких тканях, в дыхательных органах и мочеполовой системе. Проводится терапия под контролем врача, с учетом динамики лабораторных анализов.

Выпускается Амоксициллин 500 мг в виде таблеток, капсул или гранул. Подбирается подходящий вариант исходя из наличия соответствующих симптомов. Правильный подбор препарата включает в себя:

  • Определение разновидности инфекционного возбудителя и его основных свойств.
  • Выбор корректной схемы лечения, продолжительности курса, дозировки препарата.
  • Составление комплекса медикаментов, способных подавить рост бактерий, которые практически не поддаются лечению.
  • Назначение антибиотика широкого профиля до выявления типа возбудителя, после чего корректировка курса и выбор препарата с узким спектром действия.

Для минимизации вероятности появления побочных эффектов дозировка должна учитывать возраст пациента, стадию развития заболевания, выраженности симптоматики. Принимать выбранные лекарственные средства требуется в строгом соблюдении с составленной схемой.

Препарат предлагается в форме таблеток и суспензии

Мелатонин как снотворное

Мелатонин используют миллионы людей по всему миру – часто без рецепта врача – чтобы справиться с бессонницей и различными изменениями циркадного ритма (вроде джетлага). Люди часто ощущают себя в ловушке сбившегося ритма, встретившись со старением, болезнью или тяжелыми жизненными обстоятельствами.

Некоторые слепые люди используют мелатонин, чтобы спать так же, как и зрячие люди (у которых есть сигналы солнечного света для выравнивания цикла). Судя по результатам опросов, подобный метод работает примерно для половины слепых. Мелатонин не советуют использовать слепым подросткам – существует подозрение, что он может повлиять на развитие организма.

Мелатонин используется, чтобы привести в порядок циркадные ритмы зрячих людей с последующими проблемами и расстройствами сна:

  • Джетлаг
  • Растройсство сна при работе по сменам
  • Расстройство отложенной фазы сна (DSPS)
  • Синдром продолженной фазы сна (ASPS)
  • Расстройство свободного сна
  • Расстройство нерегулярного засыпания-пробуждения.

Высокие уровни мелатонина (естественные или спровоцированные приемом препаратов) связывают с сонливостью, низкой температурой и потерей теплоты тела. Всё это  наводит на мысли о том, что прием мелатонина может улучшить качество сна. Таблетки работают не так сильно, как снотворное, выписываемое врачом, но и при этом официально никогда не выписывается людям с проблемами со сном.

Эффективен ли мелатонин как снотворное?

Отзывы о мелатонине разнятся. Несмотря на то, что прием добавок действительно может улучшить качество сна, эксперты советуют не иметь завышенных ожиданий. Не существует точного исследования по поводу безопасности препаратов, поэтому рекомедуется не превышать оптимальную дозу.

Мета-анализ 2005-го года (анализ других исследований мелатонина) показал, что лечение мелатонином ускоряет засыпание, повышает крепость сна и его продолжительность. Но среднее увеличение продолжительности сна составило только 13 минут. Агентство медицинских исследований и качества провело мета-анализ и заявила, что среди исследований наблюдается высокое количество гетерогенности, а это значит, что ни на один вопрос нет чёткого ответа.

Как именно мелатонин провоцирует сонливость – неизвестно. Агенство медицинских исследований и качества пришло к выводу, что период полураспада мелатонина длится где-то между 30 минутами и 2 часами, и достигает пика где-то между 0:25 и 13 часами. А это чертовски неточное число, связанное, скорее всего, с различными формулами добавок.

Также сложности исследований связаны с различной биодоступностью добавок. Биодоступность означает ту вероятность, с которой мелатонин попадет в ваш кровоток. Она зависит от состава таблеток и количества фильтров в ней. Некоторые исследования показывают, что для успокоительного эффекта требуется небольшая доза в 0,3 мг, но это не мешает многим БАДам запускать в продажу таблетки с дозой, в 10 раз превышающей это число.

Побочные эффекты мелатонина

Мелатонин, принимаемый в качестве добавки, практически не вызывает побочных эффектов, если принимать его в нормальной дозировке.

При высоких же дозировках, уровень мелатонина в крови может превысить нормальный уровень в сотню раз, что в результате приводит к таким симптомам как переохлаждение и жар. Как и частый прием других таблеток для сна, слишком частый прием гормона может привести к усилению бессонницы, из-за потери чувствительности рецепторов.

Мелатонин уменьшает количество спермы и ее подвижность у мужчин, и влияет на концентрацию репродуктивных гормонов (эстрогена, прогестерона, и лютеинизирующего гормона) у женщин. Также мелатонин понижает либидо. Существуют подозрения, что прием мелатонина приводит к остановке овуляции и менструации, провоцирует выкидыши, но при этом реальные научные данные по этим вопросам отсутствуют.

Одним из главных преимуществ мелатонина по сравнению с другими снотворными заключается в том, что он абсолютно не влияет на утреннее состояние человека (если была принята норма препарата). Также добавки помогают повысить качество сна даже тем людям, у которых с рождения не было проблем со сном.

Может ли мелатонин вызывать яркие сновидения?

Существуют опросы, показывающие, что мелатонин вызывает яркие сны. Но такой же эффект имеют все снотворные препараты.

Скорее всего, это случается, когда препарат изменяет цикл сна, поэтому человек пробуждается из REM-сна (когда сны наиболее ярки) быстрее, чем просыпался до начала приема препарата, поэтому жалоба пациента чаще всего субъективна.

Обучение пациентов

Пациенты и члены их семей должны получить четкие инструкции. Для предотвращения распространения болезни необходимо:

  • Сохранение социальной дистанции.
  • Соблюдать строгие меры личной гигиены (мытье рук).
  • Избегать тесного контакта с людьми, страдающими острыми респираторными инфекциями.
  • При симптомах острой инфекции дыхательных путей нужно держаться на расстоянии, при кашле или чихании прикрывать одноразовые салфетки или одежду и мыть руки.
  • Пациентам с ослабленным иммунитетом избегать публичного воздействия и общественных собраний. Если человек с ослабленным иммунитетом должен находиться в закрытом помещении с несколькими присутствующими людьми, например, на встрече в маленькой комнате, нужно всем присутствующим надевать маски, перчатки и использовать средства личной гигиены с антисептическим мылом. 
  • Перед коллективной встречей провести предварительную очистку помещения антисептическими средствами. 

Очистка помещения антисептическими средствами

Вместо заключения

В целом, даже не зная все структурные характеристики белков вируса SARS-CoV-2, можно проводить виртуальный скрининг, соглашаются с ним некоторые коллеги. «В первом приближении можно работать с теми ферментами, которые, как мы уже знаем, есть в предыдущем SARS-коронавирусе», — говорит Рольф Хильгенфельд, сотрудник Института биохимии, Любекский университет (Германия).

«Конечно, есть некоторые различия, но большинство из них не влияют на сайты связывания ингибиторов с субстратом», — говорит он.

Отметим, что уже сейчас, даже несмотря на недостаток доказательной базы, главный из уже существующих препаратов, Ремдесивир, уже используется в США при лечении COVID-19. Он также есть и в клинических рекомендациях некоторых европейских стран, например, в испанских. А после ряда китайских исследований и Хлорохин, старый препарат для лечения малярии, также имеет все шансы быть включенным в большинство национальных клинических руководств. 

Впрочем, хоть ориентация на блокирование репликации вируса с помощью таких препаратов, как Ремдесивир, должна предотвращать развитие бессимптомного, легкого или умеренного течения COVID-19, как отмечают исследователи, он может  оказаться неэффективным для пациентов, имеющих COVID-19 в тяжелой форме. 

«Обычно у тех, кто попадает в больницы, уже есть вторичные проблемы, связанные с пневмонией. Здесь борьба с репликацией вируса может убрать вирус, но не ущерб, который, скорее всего, вызван иммунным ответом пациента», — замечает Манстер.

Лабораторные показатели

В анализах крови цитокиновому шторму будут соответствовать:

  • лейкоциты ниже 3*10 9 г/л,
  • лимфоциты < 1*10 9 г/л,
  • снижение базофилов, эозинофилов, моноцитов,
  • интерлейкин-6 >40 пг/мл,
  • С-реактивный белок > 75 мг/мл,
  • увеличение D-димера в 4 и более раз,
  • увеличение ферритина > 500 нг/мл,
  • укорочение АЧТВ,
  • значительное увеличение фибриногена,
  • нарастание АлАТ, АсАТ, ЛДГ.

Сколько длится такой сбой, зависит от успешности терапии. При развитии острого респираторного дистрес-синдрома каждые 2-3 суток до получения стойких стабильных уровней необходимо контролировать D-димер, ферритин, фибриноген, СРБ, ЛДГ.

Осложнения и побочные эффекты

Минздрав не опубликовал экспертное заключение на препараты. Но в конце сентября экспертное заключение выпустили ведущие специалисты Информационного центра по вопросам фармакотерапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 «ФармаCOVID», который создан на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. 

Из заключения следует, что фавипиравир оказывает токсическое действие на эмбрион, может вызвать уродства плода. Его категорически запрещено принимать беременным женщинам. А женщинам фертильного возраста необходимо обязательное проведение теста на беременность перед его приемом, а во время приема обязательно соблюдать эффективную контрацепцию. 

Фавипиравир влияет на морфогенез сперматозоидов, то есть может вызвать их дефекты. Для мужчин обязательна барьерная контрацепция во время приема. Мужчинам и женщинам нужно соблюдать эффективную контрацепцию на протяжении 3 месяцев после завершения лечения. Зачатие во время приема препарата и еще какое-то время после может негативно повлиять на эмбрион. 

«Изменения биохимических показателей функции печени являлись вторым по частоте побочным эффектом использования фавипиравира, по данным японского наблюдательного исследования, проведенного с участием 2158 пациентов с COVID-19», — сообщается в экспертном заключении. 

Я принимаю несколько лекарств. Не могут ли их сочетания мне навредить?

Это было частым побочным эффектом и в российском исследовании. Существуют также расчетные данные о возможном негативном кардиологическом влиянии. 

«На основе заключения Японского агентства по лекарственным средствам, включено важное предупреждение о возможности нежелательных эффектов в виде неспецифических моторных нарушений, способных привести к падениям, — пишут ученые Медицинской академии. — Необходимо соответствующее наблюдение за амбулаторными пациентами, в особенности если они проживают одни». 

Препарат нужно с особой осторожностью принимать пожилым пациентам и тем, кто управляет транспортом

У пациентов до 18 лет фавипиравир не изучен в клинических исследованиях вообще

Особенности метаболизма фавипиравира требуют осторожности при одновременном использовании с различными препаратами. В том числе с парацетамолом, так как клиническая картина совместного применения до конца не ясна

Препарат нужно с особой осторожностью принимать пожилым пациентам и тем, кто управляет транспортом. У пациентов до 18 лет фавипиравир не изучен в клинических исследованиях вообще

Особенности метаболизма фавипиравира требуют осторожности при одновременном использовании с различными препаратами. В том числе с парацетамолом, так как клиническая картина совместного применения до конца не ясна.

«Мировой опыт клинического применения фавипиравира весьма ограничен. Его безопасность, в том числе у пациентов с COVID-19, требует дальнейшего изучения, — заключают эксперты

— Важно помнить о возможности выявления новых, в том числе серьезных, нежелательных эффектов — например, моторные нарушения и падения. Пациенты должны быть в полной мере проинформированы обо всех рисках терапии до ее начала»

Препараты рецептурные, их должен назначать врач. И он, соответственно, будет нести ответственность за все побочные явления.

Но, по словам экспертов, основная опасность в том, что препарат плохо изучен. И неизвестно, какие побочные явления мы можем получить.

— Не очень хорошо понятно, как он влияет на сердечную, печеночную, почечную функцию именно у больных коронавирусом, потому что это мало изучено, — говорит Илья Ясный. — Между тем, я слышал инсайдерскую информацию от врачей, которые его в рамках клинических исследований изучали, что он очень плохо влияет на печень. Ладно бы он еще достоверно помогал… Но это же не так.

Любое разрешение использования медицинского препарата даже в условиях эпидемии должно основываться на разумном и четком понимании, что его польза превышает вред. Но с фавипиравиром этого понимания нет.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector