Пневмония при коронавирусе: патогенез, симптомы и лечение

Схема лечения коронавируса в стационаре

Терапия коронавирусной инфекции в стационаре проводится комплексно. Схема лечения коронавируса подбирается с учетом выраженности симптоматики, клинических проявлений. Строго алгоритма, с установленными дозировками лекарственных средств не существует. Если в целом говорить о том, как в больнице лечат коронавирус, то среди медикаментов можно выделить следующие группы лекарственных средств:

• противовирусные препараты: Лопинавир, Ритонавир;
• гормональные средства: Преднизолон, гидрокортизон;
• антибиотики: Азитромицин.

Гидроксихлорохин – схема лечения коронавируса

Этот противомалярийный препарат отличается способностью проникать в эндосомы. Непосредственно эти структуры находятся внутри клеток, куда проникает вирус SARS-CoV-2. Предположительно компоненты лекарственного средства способны воздействовать на коронавирус в комбинации с антибиотиком.

Однако в ходе анализа течения болезни у пациентов, принимающих Гидроксихлорохин и Азитромицин, была замечена частота летального исхода. В связи с этим ВОЗ рекомендовала не применять антималярийные препараты в протоколах лечения COVID-19. В рекомендациях министерств здравоохранения отдельных стран Гидроксихлорохин до сих пор числится в списках рекомендованных лекарственных средств, входит в схемы лечения коронавируса.

Антибиотики при коронавирусе от пневмонии – схемы лечения

Антибактериальные препараты используют для лечения среднетяжелых и тяжелых форм коронавирусной инфекции. Антибиотики помогают устранить изменения в легочной ткани, которые возникают на фоне поражения легких микробами, при пневмонии. Согласно установленным рекомендациям ВОЗ, антибиотики рекомендованы всем пациентам в тяжелом состоянии, которым проводится инвазивная вентиляция легких.

При этом самым популярным антибиотиком является Азитромицин, при коронавирусе схема лечения которым выглядит следующим образом:

1. Средняя тяжесть заболевания:

• Мефлохин+ Азитромицин + Барицитиниб;
• Гидроксихлорохин + Азитромицин + Олокизумаб.

2. Тяжелая степень коронавирусной инфекции:

• Мефлохин + Азитромицин +Тоцилизумаб/Сарилумаб;
• Лопинавир/Ритонавир + Гидроксихлорохин +Тоцилизумаб/Сарилумаб.

Побочные эффекты

Развитие побочных эффектов – сугубо индивидуальная реакция организма. Все зависит от состояния защитных сил, наличия сопутствующих заболеваний, приема препаратов для профилактики осложнений и т.д. Среди наиболее частых побочных эффектов следующие состояния:

• расстройство со стороны ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) – проявляется диареей, вздутием живота, болезненностью, приступами тошноты и рвоты;
• аллергические реакции – характеризуются кожными высыпаниями, отечностью тканей, аллергическим насморком;
• активизация грибковой микрофлоры – возникает кандидоз влагалища, ротовой полости. Молочница влагалища проявляется зудом, белыми творожными выделениями, болью во время мочеиспускания и полового акта, отеком наружных половых органов. Кандидоз полости рта: потеря вкусовых качеств, белый налет на языке и деснах, небе, жжение и дискомфорт;
• другие – снижение остроты зрения и слуха, аритмия, депрессивное состояние, психозы, напоминающие эпилептические припадки, поражение почечного аппарата и печени.

Легкие и среднетяжелые формы ковидной пневмонии лечат в домашних условиях, в остальных случаях обязательна госпитализация больного в стационар.

• Временные методические рекомендации «ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)», 9-я версия. Министерство здравоохранения Российской Федерации (ttps://minzdrav.gov.ru).
• Всемирная организация здравоохранения (https://www.who.int/ru).

Патогенез

Инфекция передаётся от человека к человеку несколькими путями:

• аэрозольным (воздушно-капельным или воздушно-пылевым);
• фекально-оральным (алиментарным – через зараженные продукты, или контактно-бытовым – при рукопожатии, прикосновении, через предметы обихода).

Чаще всего инфицирование происходит воздушно-капельным путем – при кашле и чихании, разговоре с больным. Входными воротами для возбудителя служат клетки эпителия верхних дыхательных путей, желудка или кишечника.

На начальных этапах заражения вирус проникает в клетки-мишени, которые имеют рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Эти белки в самом большом количестве представлены в дыхательных путях, чем и обусловлено наиболее частое и тяжёлое поражение лёгких при коронавирусной инфекции.

Проникая в эпителиальные клетки и размножаясь в них, вирус запускает патологические изменения, которые приводят к утолщению межальвеолярных перегородок:

• пролиферацию (разрастание) эпителия;
• инфильтрацию (пропитывание воспалительной жидкостью).

Поражаются также капилляры лёгких, повышается проницаемость их стенок. Это приводит к проникновению в просвет альвеол жидкости, богатой белком альбумином. Развивается отёк альвеолярной ткани и соединительнотканной основы лёгких (интерстиция). Разрушается лёгочный сурфактант.

Это приводит к спадению (коллапсу) альвеол, нарушению газообмена в лёгких и развитию кислородного голодания тканей. Формируется респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сопровождающийся развитием дыхательной недостаточности.

Нормальная и спавшаяся альвеола

В ответ на вторжение вируса формируется иммунная реакция организма. Лимфоидные клетки в большом количестве прибывают в очаг поражения (круглоклеточная инфильтрация). Информация о стойкости иммунитета в отношении SARS-CoV-2в на сегодняшний день недостаточна. После инфицирования другими семействами коронавирусов формируется нестойкий кратковременный иммунитет, возможно повторное заражение.

Патогенез вирусной и бактериальной пневмонии имеет общие черты. Наиболее частый путь проникновения инфекции – бронхиальный (занесение бактерий и вирусов из верхних дыхательных путей). Реже встречается занос возбудителя в легкие с кровью или лимфой. Для вирусов такой путь нехарактерен.

Отличия коронавирусной пневмонии от обычной

Особенность коронавирусной пневмонии заключается в ее стремительном и агрессивном течении. Именно в этом ее специфическое отличие от других видов. Она быстро приводит к повреждению легких, причем процесс охватывает не отдельные участки, а всю ткань органа. Характерными отличиями от других видов пневмонии считаются:

• Быстрый переход из бессимптомного течения заболевания в тяжелую форму, которая при отсутствии помощи приводит к летальному исходу.
• Сильнее страдают нижние отделы дыхательной системы (альвеолярные мешочки).
• Воспаление затрагивает легочную ткань практически полностью, а не отдельные участки.
• Резкая иммунная реакция у людей с хроническими заболеваниями приводит к летальному исходу.

При коронавирусе разрушается система насыщения органов кислородом, а значит, страдает весь организм. Возбудитель SARS-CoV-2 проникает в нижние отделы дыхательной системы, связывается там с рецепторами, которые выстилают внутреннюю оболочку. Там начинается процесс разрушения этих клеток, что становится причиной сильной воспалительной реакции. У больных COVID-19 в крови повышенная концентрация воспалительных молекул цитокинов. При наступлении цитокинового шторма наступает летальных исход. Вот почему, медлить с обращением к врачу при подозрении на коронавирус опасно для жизни.

При подозрении на осложнение коронавируса следует незамедлительно обратиться к врачу

Отличительные особенности коронавирусной пневмонии

Ежегодно в мире пневмонию выявляют у 17 миллионов взрослых и детей. Смертность от этого острого, как правило, инфекционного воспаления легких, при котором поражаются альвеолы и соединительная ткань, довольно высокая —8 — 9%. Но последняя статистика показала, что в условиях пандемии количество случаев диагностирования пневмонии значительно возросло. При этом отмечается повышение выраженности симптоматики, увеличение количества летальных исходов.

Пневмония, спровоцированная коронавирусами, является атипичной внебольничной. В отличие от выявляемой ранее, она вызвана не болезнетворными бактериями (пневмококками, стафилококками). Патология развивается из-за внедрения в легочные ткани и вирусов, и бактерий. Разница заключаются и в множественных поражениях бронхолегочной системы. Одновременно повреждаются мельчайшие структуры дыхательного аппарата (альвеол) по типу вирусных альвеолитов. В клинической практике отмечены повреждения со стороны кровеносных сосудов по типу васкулита, множественных тромбозов.

В отличие от бактериальной вирусно-бактериальная пневмония при коронавирусе развивается стремительно

В отличие от бактериального воспаления, смешанное вызывает тяжелое массированное (чаще двустороннее, чем одностороннее) поражение, препятствующее нормальному насыщению кислородом крови. Оно приводит к кислородному голоданию тканей и органов. Бактериально-вирусная пневмония опасна своим непредсказуемым развитием. Легко пропустить момент, когда незначительно выраженный кашель сменяется тяжелой одышкой. Описано множество случаев несоответствия симптомов тяжести изменений, которое выявляется с помощью флюорографии или компьютерной томографии.

Но уже известен механизм такого развития событий:

• коронавирусы отщепляют от гемоглобина ионы железа;
• затем они откладываются в составе гемосидерина в макрофагах, которые заполняют альвеолы;
• подобное депонирование не дает организму полноценно насыщаться кислородом.

С высокой долей вероятности пневмония может быть обнаружена у больных коронавирусом из группы риска. Это пациенты, давно страдающие от застойной сердечной недостаточности, хронического бронхита, хронической носоглоточной инфекции, врожденного порока развития легких, тяжелых иммунодефицитных состояний, а также лица пожилого и старческого возраста.

Важно! Односторонняя и двусторонняя пневмония почти не поражает детей и подростков. Для них характерно бессимптомное течение коронавирусной инфекции, смертельно опасной для многих взрослых.

По локализации

По локализации вирусное воспаление легких может быть одно- или двусторонним. В подавляющем большинстве случаев процесс поражает оба легких, так как это системная реакция организма.

1. односторонняя пневмония2. двустороннее воспаление

По распространенности патологического очага выделяют следующие формы пневмонии:

• очаговая;
• сегментарная;
• долевая.

В случае слияния нескольких очагов данная форма называется сливной. Когда поражается вся ткань легкого – тотальная.

Для коронавирусной пневмонии средней степени тяжести, неопасной для жизни пациента, характерно двустороннее поражение нижних отделов легких, редко с вовлечением средней доли правого легкого. При развитии тяжелой формы пневмонии наблюдается тотальное поражение легочной ткани.

Справочные материалы (скачать)

Восстановление после болезни в крупных городах

Порядок оказания медицинской помощи или маршрутизация пациентов, оптимально выстроен в крупных городах России, например, в Москве или Санкт-Петербурге.

Реабилитация после коронавируса в Москве

Находится под личным контролем мера столицы. Организатором и куратором реабилитационной службы столицы является медицинский институт имени Пирогова.

Реабилитация после коронавируса в Москве такова, что все переболевшие по полису ОМС проходят курс реабилитации в поликлиниках по месту жительства. Больной находится под постоянным наблюдением участкового терапевта. Для полного выздоровления пациенты получают санаторно-курортное лечение.

В Московской области лучшие результаты дают методы реабилитации в здравнице «Подмосковье» при «Управлении делами президента РФ».

Реабилитация после коронавируса в Санкт-Петербурге

Проходит абсолютно бесплатно. Все расходы на лечение и восстановление больного берет на себя государство. После клинического излечения люди по полюсу ОМС получают консультации и необходимую помощь у специалистов поликлиники. Реабилитация после коронавируса в Санкт-Петербурге организована по такому же принципу, как и в Москве.

Из санаториев наибольший опыт по восстановлению после КОВИДа в Ленинградской области имеют «Кивач», «Белые ключи», «Русский север».

Фармакологические группы антибиотиков

Какими антибиотиками лечат пневмонию при
коронавирусе? Эффективные группы антибактериальных средств определили
эмпирическим путем. Стойкая положительная динамика зафиксирована при
использовании цефалоспоринов III, IV, V поколений,
макролидов, обновленных фторхинолонов, аминогликозидов, карбапенемов.

Характеристика фармакологических групп:

1. Цефалоспорины. В отличие от I и II поколения препаратов, III, IV и V генерация устойчива к β-лактамазам — защитным бактериальным ферментам (кроме энтеробактерий). Лекарства убивают грамположительные и грамотрицательные патогены. Выпускаются в таблетированной форме и в форме лиофилизата (порошка в стеклянных флаконах) для приготовления инъекционного раствора.
2. Макролиды. Современные противомикробные таблетки на основе внутримолекулярных макроциклических сложных эфиров оксикислот. Действующие вещества – азитромицин или кларитромицин. В умеренной концентрации проявляют бактериостатическое действие, в более насыщенной – уничтожают бактерии грам (+) и грам (-), прокариотические микроорганизмы, простейших паразитов. Параллельно способствуют регенерации местного иммунитета органов дыхания. Макролиды считаются наименее токсичными антибиотиками, допускаются для лечения инфекционных болезней у беременных женщин (со второго триместра).
3. Фторхинолоны. Лабораторно сгенерированные соединения. Отличаются от других противомикробных средств 100% синтетической структурой, без естественных природных заменителей. Таблетки и лиофилизат останавливают рост и размножение бактериальной флоры, в первую очередь – пневмококков. Респираторные (обновленные) фторхинолоны, с улучшенными антимикробными свойствами, практикуются с середины 90-х годов.
4. Аминогликозиды. Природные и полусинтетические соединения с мощным бактерицидным действием в отношении грамотрицательных кокков. Часто вызывают побочные эффекты, обусловленные нефротоксичностью и ототоксичностью. Из-за высокой тератогенности категорически запрещены женщинам в перинатальный период. В клинической пульмонологии используют II (реже III) генерацию аминогликозидов. Выпускаются в форме ампулированного раствора для инъекций или лиофилизата, ограниченно – в таблетках.
5. Карбапенемы. Бактериостатики, вызывающие деструкцию клеточной стенки и остановку репликации бактерий грам (+) и грам (-). Относятся к препаратам резерва. Применяются при тяжелых легочных инфекциях, сопровождаемых осложнениями. Вводятся инъекционно под врачебным контролем.

Какие антибиотики в лечении пневмонии при
коронавирусе сочетают между собой? Синергетический эффект производит комбинация
инъекционных цефалоспоринов с макролидами на основе азитромицина. Курс
антибиотикотерапии может быть продолжен респираторными фторхинолонами. При
отсутствии положительной динамике целесообразно применение карбапенемов.

Лечение

Для определения тактики лечения важно дифференцировать бактериальную пневмонию от вирусной, спровоцированной SARS-CoV-2. Диагностика предусматривает комплекс методов от осмотра, оценки дыхания и пульсоксиметрии (определения уровня насыщения крови кислородом), до лабораторных исследований (ПЦР, ИФА) и компьютерной томографии

Диагностический план составляется врачом индивидуально, так как на разных стадиях коронавирусной инфекции требуются разные методы ее выявления.

Медикаментозное лечение коронавирусной инфекции пока базируется на симптоматических мерах, позволяющих поддерживать самочувствие и замедлять прогрессирование болезни.

Специфические противовирусные препараты, разработанные непосредственно для борьбы с ковидом, пока не нашли широкого применения. Существуют разработки, показавшие свою эффективность на дорегистрационных испытаниях, но пока не выявлены возможные отсроченные осложнения, назначать их всем пациентам невозможно. Кроме того, стоимость таких противокоронавирусных препаратов (Фавипиравир, Коронавир) пока остается высокой: около 12 тыс. руб. за одну упаковку.

Использовать другие противовирусные средств, например, против гриппа или герпеса, нельзя. Лекарства из этой группы имеют ограниченный фокус воздействия, поэтому при SARS-CoV-2 они бесполезны. «Общеукрепляющие» и «иммуностимулирующие» препараты, к которым относится и Арбидол, пока не имеют доказанной эффективности.

Таким образом, главная проблема лечения пневмонии при COVID-19 – отсутствие доступных мер этиологической терапии, направленной на уничтожение провокатора заболевания. Пациент получают антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные средства, при тяжелом состоянии – искусственную вентиляцию легких.

Обратиться к врачу при появлении симптомов COVID-19 с легочными осложнениями нужно немедленно. Если помощь не будет оказана вовремя, у пациента может развиться острый дистресс-синдром, при котором восстановить дыхательную функцию будет сложно даже при помощи аппарата ИВЛ.

Как быстро развивается пневмония

Пневмония при коронавирусе может развиваться в организме без единого симптома. Диагностируется она даже у молодых людей и становится причиной серьезных осложнений. Воспалительный процесс поражает легочную ткань мельчайшие ее структуры (альвеолы) по типу вирусного альвеолита, и приводит к выходу жидкости из кровеносных сосудов в ткани.

Пневмонию вызывает тяжелое двустороннее поражение, и не позволяет крови насыщаться кислородом, провоцируя голодание тканей и органов. Симптомы при этом могут быть очень скудными или вовсе отсутствовать. Выявляется заболевание только при проведении рентгенологического исследования. Начинается пневмония часто внезапно, на 5-6 день после начала заболевания. Полное выздоровление наступает в течение 2-3 недель.