Принципы респираторной поддержки, специфичные для взрослых пациентов с covid-19

ВАЖНО!

Как обезопасить себя от пневмонии?

1. Вакцинироваться от пневмококка

Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.

2. Увлажнять воздух

Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет

Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить

Методические пособия

Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).

• Использование коврика «kit dump» может облегчить подготовку оборудования. В идеале он должен быть специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
• Рекомендуется регулярное использование чек-листа при проведении интубации, предпочтительно специально модифицированного для группы пациентов с COVID-19. (см. рис. 1).
• Рекомендуется обеспечить наличие методического пособия в реальном времени, уведомить персонал о его наличии с целью облегчения ведения дыхательных путей при возникновении кризисных ситуаций.

Неотложная (стационарная) помощь

Общие положения по реабилитации

Физическая реабилитация включает комплекс мер немедикаментозной терапии, соответствующих определенной структуре – оценка состояния, интервенция (вмешательство) и повторная оценка (в первую очередь это функциональная диагностика, при которой особое внимание уделяют состоянию сознания пациента, дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также качеству жизни)
Специалисты по реабилитации пациентов с патологией дыхательной системы должны иметь соответствующую квалификацию. Если таких специалистов нет, реабилитацией должны заниматься медики, предварительно пройдя обучение, подразумевающее ознакомление с некоторыми принципами и алгоритмами действий.
Персонал лечебного учреждения и пациенты должны строго придерживаться правил профилактики распространения инфекции и использовать соответствующие средства индивидуальной защиты.
Все реабилитационные мероприятия должны быть направлены на избежание или снижение риска образования у пациента аэрозоля (особенно во время аэрозоль-генерирующих процедур, например, санация дыхательных путей).
Независимо от типа вмешательства, интенсивность, сроки и модальность должны соответствовать индивидуальным потребностям пациента (то есть, учитывать состояние больного, например, тяжелое или критическое состояние, ожирение, пожилой возраст, сопутствующие патологии и другие возможные осложнения).
Оценку и контроль состояния необходимо проводить на протяжение всего реабилитационного процесса

Пациенты с неудовлетворительными показателями нуждаются в ежедневном контроле состояния.
По мере необходимости, а также с учетом квалификации специалистов, реабилитологи могут оказывать психологическую поддержку, направленную на снижение тревоги и депрессии у пациентов с делирием, чувством страха, гнева, паническими атаками, дистимией, бессонницей, чувством одиночества во время изоляции и интенсивной терапии (см статью «Психические расстройства при COVID-19»), а также пациентам с признаками возможного невыполнения назначений врача или при отказе «сотрудничать» с медиками.

Пневмония COVID-19 – Тип L

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

— В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, — считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

— То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, — прим. ред.), — говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт

Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому

— Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, — говорит Владимир Бекетов.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

Протокол «приятель»: в идеале все сотрудники перед входом в комнату должны надевать и снимать СИЗ под индивидуальным руководством специально подготовленного и назначенного сотрудника, выступающего в качестве «наблюдателя»

Это может помочь защитить сотрудников, сосредоточенных на выполнении конкретных задач, от нарушений норм использования СИЗ и одновременно снизить уровень стресса, который испытывает каждый член интубационной бригады.
СИЗ для руководителя группы, которому может понадобиться выполнить eFONA, интубирующего анестезиолога и ассистента по дыхательным путям:— одноразовый непроницаемый защитный костюм, шапка, маска N95 (предпочтения отдавать защитной лицевой маске, нежели средствам для защиты глаз, рассмотреть возможность использования двух пар перчаток);— наружные перчатки (если они используются) следует осторожно снять после проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей;— подобные СИЗ следует также использовать для репозиции/замены эндотрахеальной трубки, бронхоскопии и чрескожной дилатационной трахеостомии.
СИЗ для других членов команды: защитный костюм, перчатки, маска для лица N95, защита для глаз.
Инфекционный контроль и безопасность персонала должны оставаться главным приоритетом. Необходимо внимательно следить за поддержанием гигиены рук.
Необходимо соблюдать указания больницы и/или ВОЗ как по надеванию, так и по снятию СИЗ.
Также следует осознать, что снятие средств защиты сопровождается высоким риском передачи вируса медицинским работникам.

Пневмония COVID-19 – Тип H

Снятие с (отлучение от) искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Сокращение времени снятия с ИВЛ желательно для минимизации потенциальных осложнений, связанных с ИВЛ.

Free access10.1002/14651858.CD011812.pub2

Методы улучшения процесса снятия с искусственной вентиляции легких необходимы, поскольку искусственная вентиляция легких связана с более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и более высокой смертностью. Повышение осведомленности о пользе понимания контекстуальных факторов, влияющих на эффективность, способствовало интеграции синтеза качественных данных с обзорами по эффективности.  Этот обзор был направлен на изучение факторов, влияющих на использование медицинскими работниками протоколов снятия взрослых и детей с искусственной вентиляции легких.

Free access 10.1002/14651858.CD006904.pub3

Полагают, что стандартизированные протоколы снятия с искусственной вентиляции легких (ИВЛ) сокращают время длительности ИВЛ.  Однако, доказательства, поддерживающие их использование в клинической практике, противоречивы. В этом обзоре сравнивают общую продолжительность ИВЛ у взрослых в критических состояниях, которых отлучали от аппарата ИВЛ в соответствии с протоколом, в сравнении с обычной (без использования протоколов) практикой.  В нем также определены различия в исходах, таких как длительность снятия с ИВЛ, вред (неблагоприятные события) и использование ресурсов (длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и длительность госпитализации) при протоколизированном и непротоколизированном снятии с ИВЛ.  Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Насколько сравнимы протоколизированное и непротоколизированное снятие с ИВЛ  у взрослых в критических состояниях?

Free access  Неинвазивная вентиляция с положительным давлением как стратегия отлучения от искусственной вентиляции лёгких интубированных взрослых с дыхательной недостаточностью   10.1002/14651858.CD004127.pub3

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВПД) обеспечивает вентиляционную поддержку без инвазивного вмешательства в отношении дыхательных путей. Интерес к использованию НВПД возник с целью более раннего удаления эндотрахеальной трубки и уменьшения осложнений, связанных с длительной интубацией. В этом обзоре определяют, приводит ли стратегия НВПД к уменьшению смертности от всех причин в сравнении с отлучением от инвазивной вентиляции с положительным давлением. В нем также определены различия между стратегиями в доле неудачных попыток снятия с ИВЛ и ИВЛ-ассоциированной пневмонии, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и длительности госпитализации, общей продолжительности ИВЛ, длительности механической поддержки при отлучении от ИВЛ, длительности эндотрахеальной искусственной вентиляции, частоте неблагоприятных событий (связанных со снятием с ИВЛ) и общем качестве жизни.

Коммуникация

Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию

• Перед интубацией необходимо провести предварительный инструктаж, чтобы поделиться планом со всей командой. Инструктаж должен включать в себя (но не ограничиваться этим) распределение ролей, проверку оборудования, обсуждение любых предполагаемых проблем, непосредственную стратегию управления дыхательными путями, планы после интубации, а также процессы снятия/надевания СИЗ.
• Следует использовать ясные, простые, лаконичные формулировки.
• В некоторых случаях требуется выкрикивать команды, чтобы их можно было услышать через СИЗ.
• Внешнему помощнику может быть трудно услышать просьбы изнутри помещения. Если аудиосвязь отсутствует, для каждой комнаты, где располагается пациент, должна быть предусмотрена белая доска и маркерная ручка. 
• Следует использовать стандартизированный язык, который точно определен, взаимно понятен и используется для передачи ключевых моментов в каждой ситуации (критический язык).
• Следует поощрять коммуникацию в замкнутом цикле.
• Высказывание идей должно поощряться.

Местный (домашний) уход

Что делать дома

В домашних условиях при подозрении на COVID-19 (наличии температуры и клиники респираторной инфекции) или подтвержденном положительном ПЦР-тесте следует выполнять рекомендации лечащего врача. В зависимости от того, как сильно проявляется одышка, насколько долго держится высокая температура, страдает общее состояние пациента и его сатурация, врач принимает решение о выполнении рентгенографии легких, КТ или госпитализации.

Что делать дома? Выполнять рекомендации лечащего врача:

• пить много жидкости (см. , регидратация),
• сбивать температуру выше 38 парацетамолом (до 3 таблеток в сутки, возможно в сочетании с антигистамином),
• принимать противовирусное (фавипиравир, ингавирин, арбидол, нобазит),
• тяжелое дыхание, сопровождающееся кашлем, может потребовать .

Проверить дыхание при коронавирусе, выслушивая его стетоскопом, бывает недостаточно, так как аускультативно вирусное поражение или сосудистый тромбоз плохо выслушиваются. При:

• учащении дыханий >22,
• сатурации<95%,
• температуре 38

целесообразно говорить о среднетяжелом течении инфекции и целесообразно выполнять КТ, а по ее результатам решать вопрос о госпитализации.

Если пациент остается на амбулаторном этапе, то получает противовирусные или гидроксихлорахин, антибиотики по показаниям (присоединение бактериальной инфекции), глюкококриткоиды, . Что принимать, определяется лечащим врачом.

Если дыхательная недостаточность прогрессирует, возникает необходимость в респираторной поддержке кислородом, укладывании пациента на 12-16 часов на живот или на бок (при большом весе). Кислородная маска для дыхания, искусственная вентиляция легких даже без интубации трахеи — строго стационарный этап помощи.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка степени тяжести состояния пациента основана на критериях, которые были определены ITS (Italian Thoracic Society), AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri), ARIR (Associazione Riabilitatori Dell’insufficienza Respiratoria) и SIP / IRS (Societa Italiana di Pneumologia / Italian Respiratory Society:

А) Состояние умеренной тяжести – пневмония (клинический или рентгенологический диагноз) без каких-либо признаков пневмонии тяжелой степени.

Б) Тяжелое состояние – высокая температура тела или подозрение на респираторную инфекцию, ЧД (частота дыхания) > 30 в минуту, одышка, сатурация (SpO₂) < 90%.

В) Критическое состояние (острый респираторный дистресс-синдром) – рентгенологические признаки двустороннего поражения интерстициальной ткани легких, PaO₂/FiO₂ < 300 (см статью «Лечение ОРДС»).