Врачи спасают от covid-19 с помощью плазмы крови переболевших и плазмафереза

Введение

В марте 2020 года Всемирная организация здра­воохранения объявила пандемию новой инфекции, вызванной вирусом из семейства Coronaviridae: SARS- CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus —2). Новая коронавирусная инфекция получила на­звание COVID-19. Наиболее тяжелым осложнением COVID-19 явилась пневмония, характеризующаяся атипичным течением и частым развитием острой ды­хательной недостаточности. К настоящему моменту в мире инфицировано более 13 млн человек, из ко­торых свыше 570 тысяч умерли . COVID-19 — это не первая коронавирусная инфекция, эпидемия ко­торой возникает в мире. Ранее, в 2003 году, состо­ялась эпидемия атипичной пневмонии, вызванная вирусом SARS-CoV, а в 2012 г. — MERS . В пе­риод прошедших эпидемий при отсутствии специ­фических методов лечения одним из эффективных подходов явились трансфузии плазмы крови вы­здоровевших пациентов (плазмы реконвалесцентов). Лечение с помощью трансфузий плазмы, по­лученной от реконвалесцентов, представляет собой пассивную иммунизацию за счет введения антител к инфекционному агенту. Такой метод лечения име­ет богатую историю, начиная с пандемии «испанки» более 100 лет назад . Эффективность перелива­ния плазмы реконвалесцентов была показана также при эпидемии гриппа H1N1 в 2009 году .

На сегодняшний день нет средств этиотропной терапии COVID-19 с доказанной эффективностью. Высокая летальность, ассоциированная с COVID-19, потребовала неотложных решений, и по аналогии с предыдущими инфекциями, вызванными корона-вирусом, группы экспертов из разных стран пришли к выводу о целесообразности применения плазмы реконвалесцентов (convalescent plasma, или реконвалесцентная плазма, или, согласно «Временным рекомендациям МЗ РФ» (версия 6), применяется плазма антиковидная патогенредуцированная — ПАП) с лечебной целью у больных с COVID-19 . В ряде стран запущены программы по заго­товке и клиническому использованию ПАП . Основным параметром, обеспечивающим терапев­тическую эффективности плазмы реконвалесцентов, является наличие и титр вируснейтрализующих ан­тител (ВНА). В то же время в ряде работ показано, что выраженность иммунного ответа на COVID-19 различна, и антитела, нейтрализующие вирус, опре­деляются не у всех переболевших . В этой связи при получении плазмы с высокой терапевтической эффективностью актуальным является тщательный отбор доноров-реконвалесцентов.

Цель настоящей работы — анализ опыта форми­рования донорского резерва из реконвалесцентов COVID-19 для заготовки ПАП.

Переливание плазмы

Лечения плазмой крови переболевшего человека – это эффективный метод терапии инфекционных заболеваний, основанный на использовании «естественного лекарства» от возбудителя – антител. Данный метод был разработан еще в конце XIX века и его модернизированные формы успешно применяется в лечении дифтерии, ботулизма и др.

Как известно, после перенесенного инфекционного заболевания у человека вырабатывается к нему иммунитет. Одним из ключевых звеньев такого иммунитета являются специфические антитела, непосредственно уничтожающие возбудителя. Антитела содержатся в плазме крови, которая может быть использована как противоядие от инфекции. Препараты на основе плазмы можно вводить в лечебных целях другому человеку, болеющему тем же инфекционным заболеванием, что и донор крови.

Переливание плазмы крови спасает жизни больных COVID-19

Больным новой коронавирусной инфекцией, находящимся в тяжелом состоянии, уже проводят переливание плазмы переболевших. Так, в Москве и Екатеринбурге прошло несколько процедур по переливанию плазмы с готовыми антителами, а донорами «естественного лекарства» стало более 130 человек, выздоровевших от COVID-19. По словам врачей, благодаря такой лечебной процедуре уже удалось спасти нескольких пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.

С момента вспышки COVID-19 прошло несколько месяцев, за которые медицинское сообщество уже сумело найти способы лечения и спасения пациентов. Тем не менее, в настоящее время наиболее эффективным методом борьбы с пандемией является соблюдение рекомендацийй ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ по профилактике COVID-19 и оставаться дома.

1. Nature reviews. Режимдоступа
2. JAMA Network. Режим доступа:
3. ТАСС. Режим доступа:

Профилактика коронавирусной инфекции

Теперь о том, что в методических рекомендациях говорится о профилактике Covid-19.

Специфическая профилактика

Слово «специфическая» означает, что она направлена именно на коронавирус и больше ни на какой другой.

На сегодняшний день в России зарегистрировано 2 вакцины: одна в августе, другая – совсем недавно, в октябре.

Вакцина Гам-Ковид-Вак, или Спутник V 

Она представляет собой 2 раствора.

В каждом из них находится полученный искусственным путем аденовирус, лишенный способности размножаться. В него поместили часть белка, входящего в состав оболочки коронавируса.

Аденовирус служит своего рода транспортом антигена в клетку. Это вызывает иммунный ответ и выработку антител, которые должны нас защитить от последующих нашествий «короны».

Вакцину вводят в плечо дважды с интервалом 3 недели: сначала раствор 1, через 3 недели раствор 2. Как говорят разработчики, двукратное введение не только способствует выработке антител, но и обеспечивает долгосрочность иммунитета.

Пока прививку делают добровольцам, поскольку заключительного этапа испытаний она еще не прошла.

Вакцина ЭпиВакКорона

Чтобы ее получить, взяли часть белка коронавируса, соединили с белком-носителем и добавили вещество, которое усиливает иммунный ответ и обеспечивает более продолжительную защиту. Оно называется адьювантом.

В качестве адьюванта здесь использовали алюминия гидроксид.

Вводят ее тоже двукратно и тоже в плечо с интервалом 14-21 день.

Неспецифическая немедикаментозная профилактика

Она включает все, о чем нам талдычат по ТВ уже несколько месяцев:

1. Больных и подозрительных – изолировать и запретить им высовывать свой нос из квартиры на протяжении 2 недель. Контактным – изолироваться вместе с ними.
2. Мыть руки с мылом, т.к. мыло разрушает липидную оболочку вируса, и это самый простой способ его уничтожить, пока он не пустился во все тяжкие.
3. Использовать одноразовую маску. Менять ее каждые 2 часа. Использовать – это не значит носить ее на подбородке, под носом, на пальце, на затылке, на ухе. Нос должен быть закрыт, т.к. это основной путь попадания вируса в организм. Все мы с вами прекрасно понимаем, что маска от заражения не спасает, т.к. если через нее проходит воздух, то вместе с ним проходят и вирусы. Но маска позволяет снизить вирусную нагрузку, поскольку задерживает капли слюны с вирусными частицами, которые распространяет зараженный человек при кашле, чихании, разговоре. А от вирусной нагрузки зависит дальнейший сценарий развития заболевания.
4. Использовать антисептик в общественных местах или сразу после их посещения.
5. Не кучковаться, не обниматься, не целоваться, не хлопать по плечу, не здороваться за руку, по возможности на работу ездить в своем авто или летать по воздуху, шарахаться от тех, кто приближается к тебе на расстояние меньше 1,5 метров.
6. Использовать барьерные средства для входных ворот. Они в рекомендациях не называются, но я полагаю, что с этой целью можно предложить Назаваль плюс.

Медикаментозная профилактика

1. Интерферон альфа интраназально по 3 капли или 3 пшика в каждый носовой ход 1 раз в день утром ИЛИ умифеновир (Арбидол или аналог) по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель.
2. При непосредственном контакте с больным – их комбинация. Дозировки несколько другие: интерферон интраназально по 3 капли или 3 пшика в каждый носовой ход 2 раза в день, умифеновир по 200 мг 1 раз в день 10-14 дней.
3. Для защиты от заражения при непосредственном контакте с больным Минздрав рекомендует также гидроксихлорохин (Плаквенил или аналог) в 1-й день по 200 мг 2 раза в сутки, затем по 200 мг 1 раз в неделю в течение недели.

Как я уже говорила прошлый раз, сейчас от него отказались в большинстве стран, т.к. у многих он вызывает угрожающую жизни аритмию, причем, даже у здоровых людей, плюс может вызвать слепоту, облысение, печеночную недостаточность, психоз, тяжелую анемию, снижение уровня лейкоцитов (главных клеток, обеспечивающих нашу защиту от вирусов-бактерий), тромбоцитов.

Особенно опасно его сочетание с азитромицином, поскольку он вызывает те же побочные, и при совместном применении вероятность их появления повышается.

Обсуждение

Как показало данное исследование, не у всех лиц, перенесших COVID-19, может быть выполнена эффективная донация ПАП. Чуть меньше половины заготов­ленной плазмы содержит промежуточные или высокие титры ВНА и, соответственно, может быть использо­вано для клинического применения в соответствии с рекомендациями FDA . Таким образом, заго­товка ПАП от всех реконвалесцентов COVID-19, вы­сказавших желание быть донором иммунной плазмы, экономически нерентабельна из-за большого объе­ма брака по показателю иммунной эффективности. Предварительное тестирование на ВНА с ожидани­ем результатов в течение нескольких дней тоже чре­вато ресурсными потерями. В этой связи необходимы простые и доступные критерии, позволяющие макси­мально отобрать потенциально эффективных доноров на ранних этапах.

Данные литературы по обсуждаемой проблеме ог­раничены. S. L. Klein и соавт. сообщили о резуль­татах донаций у 126 реконвалесцентов COVID-19. В исследованной группе было больше мужчин (56 %), чем женщин, средний возраст реконвалесцентов соста­вил 42 года, плазму собирали в среднем через 43 дня (межквартильный интервал 38—48 дней) после первона­чального теста ПЦР на SARS-CoV-2. Авторы не уточни­ли критерии отбора доноров, но привели информацию о том, что большинство из них перенесли заболевание в среднетяжелой форме, госпитализированных было менее 10 %. У всех реконвалесцентов исследование титра ВНА было произведено с использованием клеток Vero-E6-TMPRSS2. Была обнаружена зависимость содержания ВНА от демографических параметров. Таким образом, авторы выделили два наиболее значи­мых параметра — это мужской пол и старшая возраст­ная группа .

Результаты, полученные в настоящем исследова­нии, выявили схожие закономерности. Среди до­норов, у которых была выполнена эффективная донация ПАП, больше мужчин — 55 %, интервал от начала заболевания до донации был несколь­ко короче — 35 дней (31—92 дня). Также показано, что вероятность заготовки плазмы с высоким титром ВНА значимо больше у доноров мужчин в возрасте 36—55 лет по сравнению с более молодыми донора­ми. В отличие от исследования S. Klein и соавт. , настоящее исследование было проведено на группе из 493 доноров; кроме того, выявлен еще один неза­висимый параметр, ассоциированный с высоким ти­тром ВНА, — это наличие вирусной пневмонии в пе­риод заболевания.

Таким образом, наиболее значимыми критериями отбора доноров-реконвалесцентов для заготовки ПАП COVID-19 являются: мужской пол донора-реконвалес- цента и наличие верифицированной вирусной пневмо­нии, температурная реакция выше 39 °C во время за­болевания.

Материалы и методы

В рамках пилотного проекта Департамента здраво­охранения города Москвы в ретроспективное исследо­вание включено 493 реконвалесцента COVID-19, про­шедших обследование в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗМ» в качестве потенци­альных доноров ПАП. Средний возраст доноров со­ставил 36 лет (от 25 до 55 лет). Среди доноров были 271 (55 %) мужчина и 22 (45 %) женщины.

Заготовку ПАП осуществляли методом плазмафереза. Критериями отбора доноров были перенесен­ная инфекция COVID-19, подтвержденная выявле­нием методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) РНК SARS-CoV-2 в мазках из глотки, наличие меди­цинской документации (с указанием на два отрица­тельных результата на ПЦР РНК SARS-CoV-2), срок с момента выписки из стационара не менее 14 суток. В качестве характеристики ПАП был выбран титр ВНА. Анализировали связь между характеристиками доноров (пол, возраст, давность с момента начала забо­левания и регресса клинической симптоматики, осо­бенности течения COVID-19) и титром ВНА.

Одной из наиболее важных характеристик ПАП является наличие ВНА к COVID-19. В связи с отсут­ствием при разработке программы заготовки ПАП зарегистрированных тест-систем для скрининга ан­тител к SARS-CoV-2 в качестве критерия иммуно­логической состоятельности ПАП был выбран титр ВНА. Выполнение тестов осуществлялось в ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» МЗ РФ. Данный ви­русологический метод основан на определении на­личия или отсутствия цитопатического действия в культуре клеток в зависимости от титра ВНА ана­лизируемой плазмы. Механизм нейтрализации осно­ван на высокоспецифичном взаимодействии антител с поверхностным гликопротеином S вируса, который отвечает за интернализацию вируса: поверхностный гликопротеин S областью рецептор-связывающего домена взаимодействует с рецептором ангиотензин- превращающего фермента-2 (АПФ-2) на поверхности клеток, что запускает каскад реакций, приводящих к проникновению вирусных частиц в клетку. Реакцию нейтрализации ставили в варианте постоянной дозы вируса — разведения плазмы. Готовили разведения плазмы в культуральной среде ДМЕМ с 2 % инак­тивированной фетальной бычьей сывороткой, далее смешивали со 100 TCID50 (tissue culture infectious dose 50) вируса SARS-CoV-2, инкубировали 1 час при 37 °C, после чего добавляли к клеткам Vero E6 (посевная плотность 2 х 104 /клеток на лунку), затем клетки культивировали при температуре 37 °C и кон­центрации СО 5 % в течение 96 часов и производи­ли учет развития цитопатического действия вируса на культуру клеток. За титр ВНА исследуемой плаз­мы принимали высшее ее разведение, при котором происходило подавление цитопатического действия в 2 лунках из 3. В соответствии с рекомендациями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA) титр ВНА 1:160 и более отнесли к высоким значениям, титр ВНА 1:80 — к промежуточным значениям. При опре­делении в плазме ВНА в меньших титрах (1:40 и 1:20) их относили к низким значениям. Отсутствие ВНА в плазме соответствовало значениям от 1:20 и менее. ПАП с низкими титрами ВНА или без них для кли­нического использования не выдавалась.

Взятие крови на исследование титра ВНА осуществ­ляли непосредственно перед проведением донорского плазмафереза. В рамках настоящего анализа оцени­вали зависимость ВНА от возраста, пола, особенно­стей течения заболевания (наличие или отсутствие проявлений легочного поражения, выраженность температурной реакции, результаты ПЦР диагности­ки SARS-CoV-2), времени от появления и регресса клинической симптоматики. Источником получения информации служила медицинская документация (выписной эпикриз) и результаты анкетирования до­норов.

Статистическая обработка выполнена в среде Python. Данные описательной статистики представле­ны в виде среднее ± стандартное отклонение или ме­диана (межквартильный интервал). Проводился од­нофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, ранговая регрессия и корреляция по методу Спирмена. Были использованы критерии Манна — Уитни и хи-квадрат.

Лечат ли плазмой? Мировой опыт использования

Эффективность лечения в настоящий момент официально не подтверждена ни в одной стране.

Применение в Китае

Китай — первая страна, которая столкнулась с эпидемией и первая страна, в которой было проведено переливание плазмы, и оно признано эффективным методом лечения.

Десяти добровольцам с тяжелой формой заболевания ввели 200 мл антиковидной плазмы и наблюдали за их состоянием. В течение суток уменьшился воспалительный процесс в легких, увеличилось количество лимфоцитов, улучшилось насыщение крови кислородом. Клинические проявления в виде кашля и температуры значительно уменьшились и исчезли через 1-3 дня после трансфузии. Также уменьшилась вирусная нагрузка. Больные были отключены от аппарата искусственного дыхания, смертельных исходов не было.

Налицо положительный опыт этого метода лечения, но в данном наблюдении плазма от коронавируса переливалась ограниченному количеству больных и рандомизированные контролируемые исследования, которым доверяют врачи всего мира, не проводились. В связи с этим достоверно нельзя установить, в какой мере этот метод помогает в лечении.

Ученые Гонконга доказали эффективность антиковидной сыворотки на животных. Сирийских золотистых хомяков заразили вирусом SARS-CoV-2. После их выздоровления получили сыворотку, которая вводилась больным грызунам. Использование сыворотки почти в 10 раз снизило вирусную нагрузку. Аналогичный эксперимент был проведен с обезьянами. Эти исследования дали возможность предположить, что переливание может быть эффективным и при лечении людей.

Применение в США

В США Управление по санитарному надзору за продуктами и медикаментами (FDA), которое играет большую роль в защите общественного здоровья и строго следит за лекарственными препаратами, разрешило в неотложных случаях использовать реконвалесцентную плазму. При этом предупреждается, что метод является экспериментальным. На контейнере с антиковидной плазмой обязательно указывается: «Новое лекарство — ограничено федеральным законодательством для исследовательского использования». FDA пока что не включает в рекомендации переливание для профилактики инфекции, но это также нуждается в исследовании и получении достоверных данных.

Медицинские работники США, которые в экстренном порядке хотят применить исследуемую на сегодняшний момент плазму, должны сделать срочную заявку. А больной должен дать согласие на использование нового средства лечения. Нью-йоркский центр крови активно стал принимать плазму переболевших. Плазма крови, переболевших коронавирусом, впервые была введена 28 марта 2020 г. больному в больнице Хьюстона. Получена она от донора, который выздоровел две недели назад. Специалисты клиники оценили процедуру переливания как эффективную и возможную к применению в современных условиях, когда мало что помогает больным.

FDA запускает национальную программу по разработке препарата крови — гипериммунного глобулина для лечения COVID-19, который также получают из сыворотки переболевших. Исследования препарата будет проводить Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний. Гипериммунные глобулины — это биологическое лекарственное средство, изготовленное из плазмы. Механизм его действия состоит в повышении уровня специфических антител к возбудителю. После введения антител в организм больного они помогут иммунной системе быстро и достаточно эффективно реагировать на инфекцию и значительно повысят шансы на выздоровление.

Япония

В конце марта 2020 г. компания «Такеда» (японская фармацевтическая и биофармацевтическая компания) начинает производство поликлонального анти-SARS-CoV-2 гипериммунного глобулина, который имеет обозначение TAK-888 и будет применяться для лечения.

Израиль

В Израиле с 30 марта 2020 г. служба скорой медпомощи начала заготовки плазмы для использования у тяжелых больных. Пока для лечения в госпиталях Израиля проводится переливание крови больным, вернее ее плазмы, но в будущем планируют лечение концентратом иммуноглобулина.

Германия

Официальное разрешение на производство антиковидной плазмы в Германии получила клиника Universitätsklinikum Erlangen (Университетская клиника г. Эрланген). Заведующий отделением трансфузионной терапии обратился к пациентам, излечившимся от коронавируса с просьбой сдать плазму.

Франция

Во Франции планируют провести клинические испытания антиковидной плазмы в Hopitaux de Paris. Это государственная сеть лечебных заведений, в состав которой входит 44 больницы Парижа и пригородов. К участию в программе пригласят 200 доноров, а переливание планируют испытывать на 60 добровольцах.