Надо ли прерывать беременность, если заболела covid? медики ответили на важные для женщин вопросы

Что обнаружили британские исследователи

В сентябре 2020 года в медицинском журнале BMJ были опубликованы результаты исследования, в ходе которого группа ученых проанализировала, как COVID-19 влияет на беременных женщин и новорожденных. Это было первое масштабное исследование такого плана со времен начала пандемии. Возглавили исследование ученые из Бирмингемского университета и представители ВОЗ. По наблюдениям ученых, беременные поступившие в больницу с подозрением на COVID-19, реже страдали от лихорадки и мышечных болей. Но в случае осложнения, будущим матерям с большей вероятностью, нежели небеременным женщинам с коронавирусной болезнью, потребуется интенсивная терапия.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: COVID-19
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Кроме того, в ходе исследования ученые нашли подтверждения тому, что наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет или гипертония, делает беременных (как и в случае со всеми остальными людьми) подверженными риску более тяжелого протекания COVID-19.

Обнаружили исследователи еще одну закономерность. Среди беременных с коронавирусной болезнью процент преждевременных родов более высокий, чем среди здоровых женщин. Кроме того, согласно полученным данным, каждый четвертый малыш, рожденный инфицированной мамой, требует госпитализации в неонатальное отделение по причине преждевременного рождения. В то же время показатели мертворождаемости или смертности среди новорожденных, по данным исследователей, остаются низкими .

Тем не менее, стоит отметить, что главная причина преждевременных родов – не осложнения беременности, а проблемы с дыхательной функцией матери: плод давит на пораженные вирусом легкие, еще больше затрудняя процесс дыхания. Это приводит к досрочному родоразрешению.

Как буду проходить роды?

Поскольку заражение плода через прохождение через родовые пути маловероятно, то при удовлетворительном состоянии роженицы и возможности обеспечить непрерывный мониторинг за состоянием плода вагинальные роды предпочтительнее.

Кесарево сечение выполняется по показаниям со стороны матери и плода в соответствии с клиническим протоколом без ограничений по COVID-19, как и у неинфицированных беременных. В операционной должно присутствовать минимально необходимое число медицинских работников с целью минимизации количества контактов

Анестезия в родах у женщин с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 проводится по показаниям. Партнерство в родах до нормализации эпидемиологической обстановки необходимо исключить.

В инструкции отдельно прописано, как необходимо оказывать помощь пациенткам с вероятной или подтвержденной COVID-19 в состоянии  средней степени тяжести и в тяжелом состоянии. Приоритет должен быть направлен на стабилизацию состояния женщины.

Трехчасовая дорога «Скорой» на кислороде

На следующее утро Ирину уже перевели в реанимацию. Ей несколько раз проводили УЗИ, на связи с нижнекамскими врачами были казанские медики.

«Вечером меня повезли в Казань. Три часа добирались. Кое-как доехали. Потому что кислород… вроде в „Скорой“ много баллонов кислорода, но я так поняла, что „Скорая“ даже останавливалась по дороге. Один раз остановились: заносили кислорода баллоны», — рассказала Ирина.

Самостоятельно дышать она уже не могла. Ирина призналась, что эта дорога была самой трудной в ее жизни.

Женщину перевезли в Перинатальный центр РКБ, сразу в реанимацию.

«Пациентку доставили к нам на реанимобиле в РКБ достаточно в тяжелом состоянии, потому что эта болезнь, к сожалению, иногда приобретает очень тяжелую форму. Иногда пациент болеет бессимптомно, иногда легко, а иногда в достаточно тяжелой форме», — рассказала заместитель главного врача Республиканской клинической больницы по акушерству и гинекологии Светлана Губайдуллина.

По приезде женщину сразу же подключили к кислородной поддержке.

«Я думала, умру, на самом деле. Это было так страшно. Оказывается, когда не дышишь — это вообще… Я никогда не надевала памперсы, мне было до такой степени стыдно, мне пришлось надеть памперс, потому что от этого кашля, когда задыхаешься, до туалета вообще не дойдешь без кислорода», — поделилась страшными воспоминаниями пациентка.

Женщина была поражена, с каким вниманием врачи и медсестры Перинатального центра РКБ ухаживали за ней в реанимации. «Любой поворот на бок, любой поворот на спину давались очень тяжело

Во-первых, начинался кашель, даже с кислородной маской. Вроде пыталась себя успокоить, настроить, что все нормально будет. Медсестры сразу же подбегают, смотрят, проверяют сатурацию, давление, все хорошо. Врачи по несколько раз заходят, проверяют. Я была поражена», — сказала женщина

«Любой поворот на бок, любой поворот на спину давались очень тяжело. Во-первых, начинался кашель, даже с кислородной маской. Вроде пыталась себя успокоить, настроить, что все нормально будет. Медсестры сразу же подбегают, смотрят, проверяют сатурацию, давление, все хорошо. Врачи по несколько раз заходят, проверяют. Я была поражена», — сказала женщина.

Что происходит, если ИВЛ не помогает?

За работой аппарата и состоянием больного следит медицинский персонал. В России, как правило, одна медсестра на двух-четырех пациентов и один врач на пять-шесть человек, в зависимости от загрузки реанимационного отделения. Специалисты определяют объемы подаваемого воздуха, процент содержания кислорода в нем и другие параметры. Настройки зависят от причины, по которой пациент оказался на ИВЛ. Они будут разными для больных с хроническими заболеваниями легких, мозговой травмой, сердечным приступом или коронавирусной инфекцией.

Реанимационное отделение больницы № 15 им. Филатова, Москва. РИА Новости/Кирилл Каллиников

Если ИВЛ не помогает, пациента подключают к прибору для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он включает насос, который перекачивает кровь из сосудов человека в оксигенатор (газообменное устройство) и обратно, помогая насытить ее кислородом.

«При остром поражении легких остается мало альвеол, которые могут осуществлять газообмен. Если их перенапрячь, они тоже повредятся. Поэтому больного подключают на ЭКМО. Аппарат обеспечивает выведение углекислоты и дает легким отдохнуть и восстановиться», — рассказывает Сергей Царенко.

По словам эксперта, в случае коронавирусной инфекции методика применяется редко. Доля пациентов с COVID-19, которых подключают к ЭКМО, пока составляет менее доли процента.

Если у пациента остановилось сердце, ему проводят сердечно-легочную реанимацию. Она предполагает, помимо искусственного дыхания, непрямой массаж сердца. На это у докторов есть две минуты. Через три минуты кора головного мозга начинает разрушаться. Это происходит из-за отсутствия притока крови и кислородного голодания. После постепенно нарушается работа и других отделов мозга.

Повреждения могут привести к потере памяти (амнезии), мышечного контроля, нарушению речи, изменению личности, дезориентации во времени и пространстве. Чем дольше мозг находится без кислорода, тем сильнее и необратимее последствия. К десяти минутам кислородного голодания шансы на выживаемость больного минимальны.

Что говорят врачи

Низкая выживаемость тяжелых пациентов вызвала в США разговоры об отмене обязательной реанимации. По подсчетам Washington Post, она требует от 8 до 30 специалистов. И все они соприкасаются с выделениями пациента, в том числе из дыхательных путей.

Reuters

Это ставит под угрозу как врачей, так и менее тяжелых пациентов. Так как в больницах не хватает защитной одежды и масок, персонал может подхватить инфекцию и передать ее другим. В Китае за время пандемии заразилось более 3 тыс. медицинских сотрудников. В Испании около 14% зараженных также врачи (5,4 тыс. человек из 40 тыс.).

В Италии число инфицированных медицинских сотрудников уже превысило китайские показатели в два раза. В марте из-за увеличения количества пациентов и нехватки ИВЛ Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал новые руководства для врачей. Организация сравнила времена с военными и призвала обеспечить доступ к интенсивной терапии тем, у кого шансы на выживаемость выше. В эту группу не попали пожилые люди и пациенты с отягчающими заболеваниями.

В некоторых больницах Нью-Йорка уже вводят схожие правила. Но есть и те, кто придумал решение. Например, в Больнице Джорджа Вашингтона в Вашингтоне (George Washington University Hospital) накладывают пластиковые листы на пациентов, чтобы создать барьер для инфекции.

Российский врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко также советует врачам работать вахтовым методом по восемь часов, не снимая защиты. Он рекомендует пользоваться индивидуальной посудой, находиться в местах отдыха в масках. Это позволит ограничить распространение инфекции.

Больше материалов о коронавирусе читайте в нашем специальном разделе.

«В реанимации нам понравилось»

Как медики должны вести беременность?

Как болезнь матери влияет на малыша?

Врачам известно много случаев, когда вирусное заболевание матери может вызывать нарушения в развитии плода. Примеры – краснуха, цитомегаловирус, лихорадка Зика. На счастье, с коронавирусом такая взаимосвязь отсутствует.

Случай инфицирования новорожденного был зафиксирован летом 2020 года , но на каком этапе произошло заражение, точно неизвестно. Тем более, что тысячи других случаев подтверждают, что у матерей с COVID-19 рождаются здоровые дети. Вирус не выявляют ни в околоплодных водах, ни в пуповинной крови.

Но все же нью-йоркские врачи нашли подтверждение, что для плода инфицирование коронавирусом матери не проходит бесследно. У 14 из 29 исследуемых женщин на материнской части плаценты в сосудах были обнаружены сгустки. Из-за них количество кислорода и питательных веществ, которые должен получать плод, резко ограничивалось

Поэтому, по мнению исследователей, крайне важно следить за развитием ребенка во второй половине беременности

Могут ли тяжелые пациенты восстановиться?

При других видах пневмонии вентиляция легких сопровождается медикаментозным лечением. Оно помогает побороть первопричину заболевания. Но в случае с коронавирусом ситуация сложнее.

«Пока нет никакого утвержденного лечения кроме как поддерживающего. Этим мы и занимаемся в отделениях интенсивной терапии. Мы вентилируем легкие, поддерживаем высокие уровни кислорода, пока люди не восстановятся», – рассказала The Guardian председатель Фонда легких Австралии профессор Кристин Дженкинс.

В России, по словам Сергея Царенко, применяются различные противовирусные лекарства, в том числе от вируса иммунодефицита человека.

Большинство пациентов, оказавшихся на ИВЛ, умирают, уверяет французская новостная служба NPR. В Великобритании, согласно данным Национального центра аудита и исследований интенсивной терапии в Лондоне, из 98 пациентов, подключенных к ИВЛ, только 33 выписали живыми.

Китайские исследователи изучили кейсы 710 пациентов с COVID-19. Из 52 человек, оказавшихся в реанимации, 22 требовалась искусственная вентиляция легких. 19 человек, то есть 86%, умерли.

Выжившие, как обращают внимание в Washington Post, сталкиваются с психологическими и физическими проблемами. Даже спустя год многие из них страдают от посттравматического стрессового расстройства, депрессий, испытывают трудности в повседневных процедурах, таких как мытье или прием пищи

Стоит ли прерывать или откладывать беременность из-за COVID-19?

Сегодня многие напуганы новостями о количестве заболевших коронавирусом в стране и мире. На форумах можно встретить мнения о том, что с планированием ребенка стоит повременить.

Светлана Жуковская убеждена, что не стоит прерывать беременность женщинам просто из-за факта инфицирования COVID-19. Cегодня нет информации о том, чтобы вирус вызывал аномалии в развитии плода. Прерывание может быть рекомендовано, только если женщина находится в тяжелом или критическом состоянии (либо сохранение беременности представляет опасность для ее здоровья или жизни).

А вот переносы эмбрионов в циклах ЭКО стоит отложить до улучшения эпидемиологической обстановки, считает медик. То же самое касается плановых хирургических вмешательств по поводу бесплодия, в частности, лапароскопии и гистероскопии.

Лечение ковида у беременных

Лечение беременных — головная боль и без коронавируса. Женщинам, ожидающим ребенка, нельзя принимать огромное множество лекарств. Некоторые из них вредят плоду, но для большей части у нас попросту нет данных относительно их влияния на развитие эмбриона. 

В случае коронавирусной инфекции проблема усугубляется отсутствием эффективных лекарств для купирования инфекции на ранних и/или легких стадиях болезни. Тревога за судьбу ребенка порой толкает женщин к приему препаратов без доказанной эффективности, или же, наоборот, они настолько опасаются принимать любые лекарства, что избегают вызывать врача и ехать в больницу. И то, и другое неправильно.

Рожать везут в соседний город. В Златоусте единственный роддом превратили в ковидный госпиталь

Глобально терапия беременных с коронавирусной инфекцией укладывается в общие рамки: на ранних стадиях мировые руководства не назначают пациенткам ничего, кроме симптоматического лечения для снижения температуры и болевого синдрома. При более тяжелом течении будущим мамам обеспечивают кислородотерапию, а если появляются признаки гиперактивации иммунитета, назначают препараты, подавляющие его активность, прежде всего стероиды. 

Но учитывая особое положение беременных, в лечении есть некоторые вариации. Первая — пациенток направляют в больницу раньше, чем женщин, которые не ждут ребенка. Например, некоторые руководства рекомендуют госпитализировать их при наличии любой сопутствующей патологии (диабет, ожирение, сердечно-сосудистые проблемы и так далее) в сочетании с обычными симптомами COVID-19. Вторая особенность связана с изначально повышенной свертываемостью крови у будущих мам: чтобы предотвратить тяжелые последствия ковида, в их случае больше внимания уделяется приему антикоагулянтов (эти препараты могут давать тяжелые побочные эффекты, и их назначает только врач!). 

Наконец, для беременных подходят не все методы терапии: например, на поздних сроках они не могут лежать на животе. У других пациентов это положение, так называемая прон-позиция, является хорошей альтернативой кислородотерапии, так как она значительно улучшает оксигенацию — насыщение крови кислородом

Еще одно важное отличие касается назначения стероидов: до того, как эмбрион станет достаточно зрелым, врачи стараются лишний раз не подвергать его воздействию этих гормональных препаратов. 

Как рожают женщины с COVID-19?

Выбор метода определяется по тем же протоколам, что и ранее, говорят медики. COVID-19 сам по себе не является показанием для кесарева сечения (КС).

Если женщина чувствует себя хорошо и есть возможность непрерывного мониторинга за состоянием плода, предпочтительными являются естественные роды. Единственная особенность — женщинам, болеющим COVID-19, нужно проводить каждый час КТГ с дополнительным измерением насыщения крови кислородом.

Как и в обычных случаях, инфицированным роженицам разрешено стимулировать роды окситоцином и проводить амниотомию («вскрытие плодного пузыря») для оценки состояния плода и корректировки слабости родовой деятельности. Если у роженицы проявляются респираторные симптомы, дыхательная недостаточность, усталость или же у плода начинается гипоксия, то врачи могут использовать вакуум-экстракцию плода для ускорения родоразрешения.

Экстренное КС выполняется, если роженица находится в тяжелом состоянии или имеет дыхательную недостаточность.

5% поражения легких на 25-й неделе беременности

Как будут выписывать из роддома ребенка, если у мамы COVID-19?

Оксана Коротких рассказала, что если у мамы будет подтвержден коронавирус, то после рождения ребенку проведут два теста на первые и вторые сутки после родов. Если у него два теста на COVID-19 отрицательные, то на третьи сутки ребенка могут выписать к здоровым родственникам, которые находятся дома. Если первый или второй тест показывает, что у ребенка коронавирус, мама останется лечиться в больнице вместе с малышом.

— На данный момент в Минске уже родили детей 6 женщин с COVID-19, около 25 беременных женщин находятся под наблюдением.

Если и у мамы, и у ребенка тесты на COVID-19 отрицательные, при хорошем самочувствии их выпишут из роддома на 3 сутки в случае родов через естественные родовые пути, на 5 — в случае кесарева сечения. Как подчеркивает эксперт, сейчас в роддомах стараются проводить раннюю выписку, чтобы мамы с детьми не лежали долго в стационаре. Можно выписаться и раньше под расписку, но многие женщины после родов обычно к этому сами не готовы, говорит медик.

Какие риски существуют для женщины и плода?

В приказе Минздрава №387 от 6 апреля 2020 года говорится о том, что сейчас в мире отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о повышенном риске невынашивания, ранней потере беременности или тератогенности (воздействии на внутриутробное развитие плода — прим. ред) у женщин с COVID-19. Вместе с тем пока нет информации о перинатальных исходах в случае, когда заражение произошло в первом триместре.

Возможными осложнениями материнской COVID-19 могут быть: преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и внутриутробный дистресс плода. Все это может быть вызвано гипоксией у матери во время болезни. Но данные слишком ограничены, чтобы делать какие-то определенные выводы, написано в документе для медиков.

Частота госпитализации беременных пациенток с коронавирусом в отделения анестезиологии и реанимации аналогична таковой в общей популяции (около 5%), говорится в инструкции

При этом важно учитывать, что ведение пациенток может быть более сложным при сроке более 24 недель (обеспечение вентиляции, мониторинг плода и т.д.)

Внутриутробная задержка роста плода называется одним из возможных осложнений у беременных пациенток, выздоровевших после инфицирования COVID-19 . В связи с этим оправдано последующее наблюдение за ростом плода у беременных после выздоровления.

Исследования рисков вертикальной передачи COVID-19 демонстрируют отсутствие вируса в амниотической жидкости, пуповинной крови, грудном молоке и мазках, взятых у новорожденных. Таким образом, нет оснований полагать, что COVID-19 может протекать как внутриутробная инфекция.

Чем COVID-19 опасный для беременной женщины?

Первая опасность COVID-19 для будущих матерей кроется в том, что их иммунная система прежде всего работает на защиту плода, из-за чего сама женщина становится более уязвимой к вирусам. Но в то же время мощный иммунный ответ может стать причиной осложнения состояния женщины.

Вирус SARS-CoV-2 прежде всего атакует легкие и сердечно-сосудистую систему, которые у беременных уже испытывают повышенную нагрузку. По мере развития плода для легких в грудной полости остается все меньше места. Из-за этого беременные часто страдают одышкой и нарушением работы легких.

Для правильного развития плода беременная женщина нуждается в большом количестве кислорода, из-за чего в организме будущей матери значительно увеличивается объем крови. Все это оказывает повышенную нагрузку на сердце женщины, которое должно работать более интенсивно, чтобы поддерживать кровообращение в двух организмах. Если в это время происходит заражение COVID-19, нагрузка на сердце увеличивается еще больше.

Еще одна потенциальная опасность для беременной женщина, заболевшей COVID-19- жидкость в ее организме. Когда коронавирусная болезнь дает осложнения, в легких накапливается вода. В организме беременной ее много, и сохраняется риск, что часть этой жидкости окажется в легких.

В ходе недавних исследований было обнаружено, что коронавирус “сжигает” легкие, из-за повышения свертываемости крови в сосудах органа. Что касается беременных, то у них показатели свертываемости уже выше, чем у других людей, из-за чего опасность повышается еще больше . Но к счастью, на практике осложнения у беременных случаются редко. Хотя СМИ и сообщали о нескольких случаях смертей беременных в результате коронавируса .

Что брать в роддом? Нужна ли маска?

По поводу того, нужно ли в период эпидемии брать с собой в роддом антисептики и маски, мнения специалистов расходятся. Светлана Жуковская считает, что при необходимости маски выдадут женщине в роддоме, в частности, для проведения специальных процедур:

— Нужно обязательно носить маски роженицам с вероятным или подтвержденным COVID-19 тогда, когда им проводят оксигенотерапию с использованием носовых катетеров. Это необходимо для защиты медицинского персонала.

Главный внештатный акушер-гинеколог по амбулаторной помощи комитета по здравоохранению Мингорисполкома Оксана Коротких советует мамам на всякий случай взять в роддом маски:

— Особенно, если мама больна ОРВИ, и она потом планирует кормить ребенка грудью. По правилам, ребенка обычно изолируют от матери с COVID-19. Если же мать не хочет, чтобы ребенка забирали, она может написать расписку, чтобы лежать в палате вместе с ребенком и кормить его грудью. И это, конечно, стоит делать в маске. Причем это должны быть одноразовые маски, чтобы ими можно было воспользоваться и выбросить их, а не стирать и сушить где-то на батарее в палате.

Разделят ли маму и ребенка после родов?

Сразу после родов медикам сегодня рекомендовано воздержаться от отложенного пережатия пуповины и контакта «кожа к коже» между COVID-19-инфицированной матери и новорожденным.

— Возможно, от этого стоит отказаться и в случае родов условно здоровыми женщинами, поскольку среди беременных могут быть и бессимптомные носители.

Первичный осмотр и обработка новорожденного будет проводиться в помещении, изолированном от родового зала матери с COVID-19. Но вообще тактика наблюдения женщины и ребенка после родов будет зависеть от состояния матери:

— Если COVID-19 у матери подтвержден, но симптомы отсутствуют или незначительные, проводится анализ на COVID-19 новорожденному. Мать и ребенок изолируются в совместной палате. Грудное вскармливание не запрещено.

— Если COVID-19 у матери не подтвержден, но есть незначительные симптомы, анализ у ребенка возьмут после положительного результата анализа матери на COVID-19. Новорожденный будет находиться вместе с матерью в изолированной палате до получения результатов на COVID-19. Грудное вскармливание не запрещено.

— Есть у матери есть симптомы респираторной инфекции (повышение температуры, кашель, чихание), анализ у ребенка возьмут после положительного результата матери. Ребенок будет изолирован от матери до получения результата ее анализа на COVID-19. Если у ребенка нет симптомов, он будет находиться в изоляции в отделении неонатологии, если есть дыхательные нарушения — в отделении реанимации. Грудное вскармливание ограничено, используется сцеженное молоко. Это делается для исключения контакта матери и ребенка и его заражения. Пастеризация молока не нужна, поскольку, согласно исследованиям, в грудном молоке частиц вируса обнаружено не было.

Матерям с подтвержденным или вероятным COVID-19 рекомендуют носить хирургическую маску, тщательно мыть руки до и после контакта с ребенком, а также мыть и дезинфицировать все предметы бытового обихода, в том числе молокоотсос.

Входят ли беременные в группу риска?

Где будут оказывать помощь беременным с COVID-19?

В приказе Минздрава говорится, что в Минске помощь беременным, роженицам и родильницам с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 будет оказываться в ГУО РНПЦ «Мать и дитя» на третьих технологических уровнях и в УЗ «6-я городская больница».

Руководству РНПЦ «Мать и дитя» необходимо предусмотреть возможность изоляции и оказания медицинской помощи таким пациенткам, а также проведение телемедицинского консультирования беременных, рожениц и родильниц по вопросам диагностики и лечения заболевания и тактики ведения беременности и родов у таких пациенток (совместно с ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»).

На каждой административной подведомственной территории властям необходимо определить родовспомогательные стационары (отделения) с возможностью оказания интенсивной терапии и реанимации, специализированной медицинской помощи беременным с акушерской патологией, роженицам и родильницам с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 и контактам 1 и 2 уровня.

Быстрая связь с редакцией editor@rebenok.byЕще больше полезных советов для родителей в нашем Инстаграме. Присоединяйтесь!