Говорит патологоанатом. что происходит с органами после заражения covid-19?

«Мы тоже можем заразиться»

Борис Суфтин, врач-патологоанатом, Москва:

— С началом пандемии часть моргов была переведена на работу с особо опасными инфекциями. А вторая волна заставила развертывать морги для работы с ковидом, а именно — инфекционные секционные, как и во время первой волны. Летом их свернули из-за падения заболеваемости и смертности от новой коронавирусной инфекции.

Работа патологоанатомов, работающих с особо опасными инфекциями, делится на работу в «зеленой» и «красной» зоне. При вскрытии пациентов с ковидом мы соблюдаем больше противоэпидемических и профилактических мероприятий. Необходимо делать все возможное, чтобы избежать прямого контакта вируса со слизистыми глаз, носа и ротоглотки.

Что касается переполненности моргов, все зависит от летальности от конкретных заболеваний в регионе и от вместимости моргов. Сталкивался со схожей ситуацией, которую легче было бы решить при смерти пациентов, умерших от обычных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологии и др.), но не от новой коронавирусной инфекции. 

Часть моргов действительно может быть переполнена только из-за маршрутизации трупов, умерших от COVID-19, так как морги должны быть перепрофилированы под работу в данных условиях. Развернуть лечебное учреждение для оказания медицинской помощи заболевшим ковидом легче, чем инфекционный морг. Это связано как с проблемами дезинфекции, так и с острой нехваткой кадров.

«К нам привозят и тех, кто до ковида был здоровым»

Елена Балацюк, заведующая патологоанатомическим отделением Центральной городской клинической больницы Ульяновска:

— Наши обязанности остались прежними. Изменилась нагрузка конкретно в нашем отделении, где я работаю. 

Наш морг сегодня стал единственной базой, которая работает на всю Ульяновскую область, согласно распоряжению Министерства здравоохранения региона. Если до этого мы вскрывали только определенное количество умерших из лечебных учреждений, то сейчас вскрываем трупы со всей области. И только мы являемся базой для проведения исследований умерших от коронавирусной инфекции либо от подозрения на коронавирусную инфекцию. Но все положенные выплаты мы получаем.

Процедура проведения вскрытия ковидных больных не отличается от инфекционных вскрытий пятой категории сложности. Так же исследуются и полости черепа, и грудная, и брюшная полости, делается забор материала на вирусологическое исследование. 

Естественно, все работают в СИЗах. У нас есть жесткие правила надевания и снятия этих костюмов. И количество людей, присутствующих на вскрытии, ограничено. 

Медиков не хватает, всюду очереди, а учителя болеют ковидом. Как лечат коронавирус в Красноярске

Мы, конечно, закаленные и суровые, и, казалось бы, нас впечатлить мало чем можно. Но в практике встречались случаи, единичные, слава Богу, когда такое заболевание быстро развивается и доводит до летального исхода людей достаточно молодого возраста и соматически внешне здоровых. Например, сотрудников органов ФСИН, МВД, то есть людей условно здоровых, сами понимаете. И почему-то на фоне здоровья у них моментально развивается ковид, есть очень выраженные изменения со стороны легких. Но в основном умирают, конечно, люди с какими-то сопутствующими заболеваниями, в возрасте, ослабленные.

Проблема есть. Мы не рассчитаны были изначально на принятие в работу тел со всей области, понимаете?

Откуда берутся тромбы и сепсис?

– Были предположения, что коронавирус вызывает повреждения не только лёгких, но и мочеполовой системы, других органов.

– Наиболее опасны измене­ния функции почек. Из-за нарушения кровообращения может развиться острая почечная недостаточность вслед­ствие сброса крови из артерий непосредственно в вены, минуя почечный фильтр. Как это возникает? В почках происходит фильтрация крови через клубочковые капилляры. За счёт этого формируется моча, и все шлаки с ней выводятся наружу. При коронавирусной пневмонии эта фильтрация может быть нарушена, кровь минует почечный фильтр, в результате чего не происходит её очистки, возникают задержка мочи и отравление организма вредными продуктами клеточного распада.

Год — не срок. Как долго продолжались самые страшные эпидемии в истории?
Подробнее

– Говорили, что COVID-19 может приводить к тромбоэмболии, когда сосуды перекрывают тромбы. Это так?

– Тромбоэмболия крупных сосудов может быть, но нехарактерна. При тяжёлом течении пневмонии может развиться грозное осложнение – сепсис. А при сепсисе возникает так называемый тромбогеморрагический синд­ром. При этом в мельчайших кровеносных сосудах (капиллярах) формируются мелкие тромбы (микротромбы), они закупоривают просвет сосуда, и органы не получают нужного кровоснабжения. Развивается полиорганная недостаточность, когда нарушается функ­ция многих органов.

– Насколько часто возникают описанные смертельные осложнения?

Как защититься от COVID-19?

Как уже много раз было сказано, самый эффективный способ профилактики – это мытье рук водой с мылом.

Всемирная организация здравоохранения довольно быстро отреагировала на всевозможные домыслы населения и опубликовала на своих сайтах разъяснения относительно:

• высокой эффективности тепловых сканеров при обнаружении людей с повышенной температурой тела. Но тепловые сканеры не способны выявить инфицированного коронавирусом человека с нормальной температурой тела;
• неэффективности протирания кожи спиртовыми растворами или хлорированными дезинфицирующими растворами. Спиртовые и дезинфицирующие растворы используются только для дезинфекции помещений;
• отсутствия опасности для получателей корреспонденции из Китая (писем или посылок), поскольку известно, что коронавирус не выживает долго на такой поверхности;
• отсутствие опасности для домашних животных, так как в настоящее время нет доказательств заражения домашних животных новым коронавирусом;
• эффективности вакцины против нового коронавируса. Насколько данная вакцина эффективна, покажет только время;
• отсутствии доказательной базы регулярного полоскания носа физиологическим раствором для предотвращения заражение коронавирусом;
• отсутствие данных о защитных свойствах чеснока от заражения новым коронавирусом и неэффективности нанесения кунжутного масла на кожу;
• избирательной восприимчивости пожилых людей к коронавирусу. Все возрасты подвержены инфицированию коронавирусом COVID-19. Конечно, пожилые люди с хроническими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, ХИБС) подвержены любой инфекции, и в этом плане вирусная инфекция не является исключением;
• неэффективности антибиотиков для профилактики и лечения новой вирусной инфекции;
• отсутствия каких-либо специальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции.

Число инфицированных коронавирусом в данный момент превышает 128 тысяч человек, более 4,7 тысяч погибших. По прогнозу главного санитарного врача страны Бекшина, с 11 по 16 марта «у нас в стране должен появиться коронавирус». Как только коронавирус появится, так «сразу введут специальные меры». Как врач и городской житель могу сказать, что улицы и городские автобусы должны стать почище, это обязательное условие профилактики. Надо пропагандировать личную и общественную гигиену, не ходить на массовые мероприятия и вообще пока лучше сидеть дома или гулять на свежем воздухе. Может быть, пандемия даст хоть один положительный результат – изменит наши дурные привычки? И мы перестанем, например, плевать под ноги себе и окружающим.

«Морги были переполнены и до пандемии»

Надежда Ральникова, патологоанатом-онкоморфолог, блогер, Чита:

— Во-первых, существует абсолютный дефицит врачей-патологоанатомов. Во-вторых, сейчас мы, как и все люди, заражаемся и болеем, нас становится меньше, а нагрузка растет. Разницы между первой и второй волной мы не заметили, у нас пациенты как обычные, так и с ковидом по численности только растут. 

Читинское патологоанатомическое бюро занимается аутопсиями ковидных пациентов, а это более затратно по энергии и времени. Сейчас оно подключило к работе других специалистов. Я работаю в онкодиспансере, но помогаю им вскрывать амбулаторных пациентов и общесоматических, а это дополнительная нагрузка в объеме одной ставки. У нас в онкодиспансере объем работы на каждого врача и так — 3–5 ставок. Очень тяжело.

Пациентов с ковидом я не вскрывала, у нас этим занимаются врачи из патологоанатомического бюро, но если придется, то я и мои коллеги всегда готовы. Но эта процедура вскрытия отличается от обычной аутопсии, на таком вскрытии находится минимальное количество людей, обычно врач и санитар, лечащих врачей не приглашаем. 

«К такому количеству больных нельзя было подготовиться». Что происходит с коронавирусом в Ростовской области

На аутопсию мы надеваем противочумный костюм, проводится полная обработка после вскрытия. Вскрытие таких пациентов проводится в пластиковом пакете, без использования воды, канализации. Органокомплекс мы не извлекаем, как обычно, а все манипуляции проводим в теле. Распил черепа мы делаем только ручной пилой без использования электрической, чтобы избежать распыления биологических жидкостей. 

Как и остальные врачи, мы рискуем заразиться, и большое значение имеет правильность техники надевания и снятия спецодежды. Большая часть заражается именно на этапе снятия, если делает это неправильно.

К сожалению, наши морги и вне периода пандемии переполнены, финансирование ограничено, оборудование для патологоанатомических отделений дорогое, его покупают мало. Стоит отметить, что аутопсия занимает всего 10% нашего времени, все остальное время мы работаем с операционно-биопсийным материалом, с живыми людьми, которые ждут свой диагноз и лечение.

Могут ли восстановиться лёгкие?

Юлия Борта, «АиФ»: Лев Владимирович, какую картинку увидели патолого­анатомы на вскрытии больных, умерших от коронавируса? Отличается ли она от обычной пневмонии, скажем, вызванной гриппом?

Лев Кактурский: На вскрытии лёгкие умерших от коронавирусной пневмонии увеличены в объёме, уплотнены, как при любой другой пневмонии. Но есть и отличие – резко выраженный отёк со скоплением в лёгочной ткани геморрагической жидкости (то есть жидкости с примесью крови). Именно отёк, причём гораздо более масштабный, чем при тяжёлом осложнённом гриппе, и последующие изменения в лёгких вызывают острую дыхательную недостаточность. Внешне поверхность разреза лёгочной ткани имеет вишнёво-красный цвет, часто пористый вид, с поверхности разреза при надавливании стекает тёмно-красная жидкость (геморрагический экссудат). Ясно, что при такой ситуации лёгкое неспособно осуществ­лять нормальный газообмен между кровью и воздухом, на пути создаётся преграда из воспалительной жидкости. Вот почему у больного коронавирусом возникает острая дыхательная недостаточность, он синеет, начинает хватать ртом воздух. Здесь необходима срочная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

Как пережить пандемию коронавируса? На вопросы отвечает доктор Мясников
Подробнее

– Это спасает?

– Не всегда. Но если больной переживёт острый период, то примерно через неделю в лёгочной ткани начинают развиваться склеротические изменения, при которых лёгочная ткань замещается плотной соединительной тканью, по типу рубцовой. Участки рубцовой ткани полностью выключены из газообмена. У больных развивается хроническая дыхательная недостаточность. У молодых эти склеротические изменения не так сильно выражены, и функ­ция лёгких после болезни может полностью восстановиться. Есть основание полагать, что лица мужского пола более подвержены коронавирусной пневмонии, но это ещё требует подтверждения.

«Тела лежат на полу в черных мешках — не хватает места»

Врач-патологоанатом, Таганрог:

— У нас и так небольшой штат врачей, поэтому при том наплыве, что есть сейчас, приходится очень тяжело. Сегодня работают два врача в возрасте и молодая девушка, новичок, но она в основном стоит на обычных вскрытиях. Сейчас наши старшие врачи в силу своих человеческих достоинств берегут ее. Она же почти ребенок, а мало ли что, всякое бывает. Она, конечно, также ходит на ковидные вскрытия, но когда уже остальным невмочь, когда у них нет сил.

Весна у нас тихая и спокойная была, первые ковидные больные пошли в мае, но их было немного. Тяжело стало осенью, особенно в октябре. Нагрузка выросла больше чем на 100%. Мы же продолжаем вскрывать и людей, умерших от других заболеваний, они тоже ждут своей очереди на вскрытие. 

«Все было как в фильмах про Чернобыль». Умерших пациентов с COVID-19 хоронят в закрытом гробу

Родственники больных по этому поводу скандалили, каждый хочет быть первым в очереди. Было, что нас пытались своими чинами припугнуть. Но мы просто физически не успеваем, выше головы не прыгнешь, мы и так уже на пределе сил.

Приходим мы на работу к восьми утра, уходим по мере решения вопросов, то есть после всех необходимых вскрытий, день ненормированный получается. С другой стороны, не должны же мы падать возле этих трупов, у нас ведь не только вскрытия, много бумажной работы, писанины, особенно на ковидных.

Наш морг очень старый, не хватает помещений, не хватает холодильников. Как можем, так и обходимся.

Как хранятся трупы? А как вы думаете, как они могут храниться? На полу, в черных мешках.

Конечно, они лежат не в коридорах, как говорят некоторые СМИ, а в трупохранилищах. Вы одно с другим не путайте. И они ждут своего часа, пока их вскроют. И только затем их передают родственникам.

Выплаты у нас получает только врач и санитар, участвующий во вскрытии. Та бригада, которая перевозит трупы из «красных» больничных зон, выплаты не получает, водителю и санитарам в них отказали.

Что такое коронавирусы и откуда они взялись?

Сейчас о коронавирусе знает каждый более-менее грамотный человек, а еще знает про город Ухань, откуда появился и пошел новый коронавирус с именем COVID-19. Вообще коронавирусы – это большая семья вирусов, вызывающих заболевания, которые протекают как легкая простуда или как тяжелое воспаление легких (MERS-CoV и SARS-CoV). Новый коронавирус COVID-19 – совершенно новый штамм, который раньше не выявлялся у человека. У коварных вирусов появилась способность передаваться от животных к людям.

Проявления новой вирусной респираторной инфекции практически не отличаются от любой другой инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание начинается с банального кашля, чихания, заложенного носа, повышения температуры и одышки. В тяжелых случаях вовлекаются легкие, и больные погибают от острого респираторного синдрома, почечной недостаточности и т. д.

На 15 февраля 2020 года число подтвержденных случаев коронавирусной инфекции в Китае достигло 66 580, погибших – 1524, что составило 2% (это очень высокий процент смертельных исходов, в том случае если больные погибают от вирусной инфекции).

Поэтому практически любая статья о результатах морфологических исследований, связанных с коронавирусом становится сенсацией в медицинском мире. В журнале Lancet появился анализ результатов так называемого малого вскрытия, то есть в ходе аутопсии не проводилось полноценного исследования внутренних органов, были взяты только кусочки из легких, печени и сердца.

Итак, больной умер в больнице, у него развился тяжелый острый респираторный синдром, связанный с коронавирусом.

Это был мужчина пятидесяти лет, поступивший в больницу 21 января 2020 года с жалобами на кашель, слабость, одышку и озноб. Первые симптомы в виде легкого озноба появились 8–12 января, а 14 января присоединился сухой кашель. Но больной не стал обращаться к врачу, продолжив работать до 21 января. Уже в больнице на рентгенографии грудной клетки была установлена пневмония и 22 января (на 9-й день болезни) был взят мазок из зева. При помощи ПЦР-анализа в Пекинском центре контроля за заболеваниями выявили COVID-19.

Больной был изолирован, получал кислородную поддержку, противовирусную терапию (интерферон альфа-2b, лопинавир + ритонавир) и антибиотики (моксифлоксацин) для профилактики вторичной инфекции. Больному проводили гормональную терапию метилпреднизалоном, учитывая выраженную одышку. На фоне лечения температура снизилась с 39,0 до 36,4 ° С, но сохранялись кашель, одышка и сильная слабость. На четырнадцатый день болезни воспалительный процесс в легких прогрессировал, одышка увеличилась и больной умер.

При гистологическом исследовании легких, печени и сердца было выявлено диффузное повреждение альвеол в виде формирования гиалиновых мембран, что является признаком острого респираторного дистресс-синдрома, помимо этого отмечался отек легких, что соответствовало ранней фазе острого респираторного дистресс-синдрома. В легких была выявлена инфильтрация с преобладанием лимфоцитов, трансформация альвеолярного эпителия в многоядерные, что указывало на вирусную природу изменений.

В печени отмечалось умеренное ожирение печеночных клеток со слабой клеточной активностью в портальных трактах, что свидетельствовало о повреждении печеночных клеток, возможно, связанных с коронавирусной инфекцией или с лекарствами. В сердце выявлена умеренная мононуклеарная воспалительная реакция.

Анализ результатов лабораторных исследований, сделанных при жизни больного, показали угнетение иммунного ответа (высокая цитотоксичность CD8 Т-лимфоцитов). Снижение числа лимфоцитов является частым признаком при инфекции COVID-19 и может стать критическим фактором, вызывающим тяжелое течение болезни и смертность.

В чем же особенность течения коронавирусной инфекции у этого больного? Которого единственного исследовали посмертно?

Очевидным является стремительный прогресс воспаления в легких и отсутствие гистологических признаков повреждения сердца и печени.