Как в коммунарке лечат пациентов с коронавирусом

Прогноз

Сколько длится спровоцированная коронавирусом пневмония? Заболевание в легкой форме в среднем проходит в течение одной-двух недель, после чего человек идет на поправку. Полное выздоровление в тяжелой или критической стадии наступает не ранее трех недель после появления первых признаков болезни. После пневмонии проблемы с дыханием могут ощущаться несколько месяцев. Для их устранения врачи дают переболевшим клинические рекомендации. Они советуют для восстановления проводить реабилитацию на дому: делать дыхательную гимнастику, тренировать выдох, задействуя йогу, гимнастику Стрельниковой и Бутейко, надувать воздушные шары и даже дуть в дудочку.

Реабилитация более эффективна не дома, а в специальных медицинских центрах. Для восстановления работы легких там используются тренажеры, практикуется грязелечение. В этом случае прогноз на полное выздоровление более благоприятный.

Иногда достаточно суток, чтобы внезапно развившееся воспаление легких манифестировало гипертермией, проблемами с дыханием. В этом и заключается опасность коронавирусной инфекции. Распознать ее при бессимптомном течении в домашних условиях невозможно. При первых признаках нехватки воздуха при вдохе необходима срочная медицинская помощь, прием препаратов различных клинико-фармакологических групп. Иначе спасти жизнь человеку поможет только искусственная вентиляция легких.

Когда бить тревогу?

«Если температура держится больше трех суток, я прошу пациента прийти на осмотр. Если во время него вижу, что нет признаков основных бактериальных осложнений (отита, гайморита, пневмонии), отправляю домой. И дальше — симптоматическое лечение, — рассказывает Евгений Щербина. — Ждем еще два дня. После этого, если температура не спала, опять осматриваю пациента. И крайне редко, с пятого-седьмого дня, даю назначение, например, на КТ или общий анализ крови. Однозначно тревожный звонок, если после улучшения — например, на вторую неделю заболевания — снова поднимается температура».

«Одним из признаков ухудшения состояния является одышка. Изначально она может быть не очень выраженная. Появляется только при высокой активности или физической нагрузке. Но затем может проявляться даже при минимальных нагрузках, таких как поход в туалет, разговор, прием пищи и т. д. Причем эта симптоматика может нарастать в течение всего нескольких часов!» — предупреждает Евгений Симонец. 

Иногда одышку путают с гипервентиляционным синдромом. Хватать воздух ртом хочется и при панической атаке, которая часто сопровождает коронавирус. Объективную картину того, нарушен ли газообмен в ваших легких, в домашних условиях покажет пульсоксиметр.

«Нормальная сатурация для молодых 98–99%, для людей старше 50 лет — 96–98%, для тех, кто старше 60, — 95–97%, старше 70 — 93–94%, для пожилых курильщиков — 90%», — рассказывает Максим Пилипенко, доцент кафедры анестезиологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика. От этих цифр и надо отталкиваться. Сейчас каждому надо знать, какая у него сатурация в норме, чтобы понимать, когда дело запахнет керосином.

Тест. Борис Скачко предлагает метод домашней диагностики, с помощью которого можно оценить, началось ли поражение легких, когда пульсоксиметр все еще показывает обычные для вас цифры.

«В состоянии покоя сделайте глубокий вдох и задержите дыхание. Через 12–15 секунд (это время кругооборота крови) у вас должен измениться индекс сатурации. Например, у меня обычно он составляет 96%. После задержки дыхания подскакивает до 99%. Это говорит о том, что в легких есть резерв альвеол. Он задействуется при более глубоком, чем обычно, дыхании. Если же после задержки дыхания индекс сатурации не меняется, это говорит о том, что резерва уже нет, началось поражение легких. И нужно срочно звонить своему лечащему врачу», — комментирует Борис Скачко. Напоминаем, что сегодня госпитализируют, если индекс сатурации составляет 92%.

• Кислород на дому: 10 вопросов о кислородных концентраторах
• КТ легких при Covid-19: восемь главных вопросов
• Стволовые клетки vs коронавирус: как идут испытания в Украине

Подпишитесь на ежедневную еmail-рассылку от создателей газеты номер 1 в Украине

Каждый вечер в вашей почте самое важное, эксклюзивное и полезное. Подписаться

Больницы Московской области для лечения коронавируса и других регионов России

Для лечения коронавируса используют действующие и перепрофилированные объекты. Например, в Ногинске (Московская область) открывается перестроенный корпус ЦРБ на 160 коек по адресу: улица Текстилей, 14. В нем разделили зоны, оборудовали санпропускник, вентиляцию, систему подачи кислорода.

Больница для лечения коронавируса в Звенигороде реконструирована в рекордные сроки, она готова к приему 114 больных в обычных палатах и 35 в реанимации. В Подольске (Бородино, Варшавское шоссе, 85) проведено перепрофилирование Московской областной детской больницы под поступление больных коронавирусом.

В Питере также изменили профиль несколько учреждений:

• Госпиталь для ветеранов войн, ул. Народная 21;
• Городская многопрофильная больница №2, пер. Учебный 5;
• Клиника святого Георгия, пр. Северный 1.

Но основной поток больных идет в инфекционную больницу имени Боткина на Пискаревском проспекте и детскую №5.

Лечение коронавируса в больнице нужно при развитии пневмонии и ее осложнений. Госпитализация проводится после осмотра врачом скорой медицинской помощи. Есть и частные клиники, оказывающие платные услуги терапии новой инфекции.

2 сценария развития вируса

Президента РФ Владимира Путина предупредил о самом плохом варианте развития событий в связи с распространением коронавируса главный врач больницы для зараженных в Коммунарке.

По словам доктора, страна должна быть готова к «итальянскому», тяжелому сценарию распространения коронавируса. Это сказал в беседе с Владимиром Путиным доктор Денис Проценко (стенограмма опубликована на сайте Кремля).

Важно отработать «итальянский» сценарий, когда инфекцию остановить не удается, сказал доктор. – Если вдруг будет этот всплеск большой, и Москва по этому пути и пошла, наш госпиталь реально готов трансформироваться, если будет большое количество больных, – заявил Проценко

– Если вдруг будет этот всплеск большой, и Москва по этому пути и пошла, наш госпиталь реально готов трансформироваться, если будет большое количество больных, – заявил Проценко.

Доктор при этом не исключил, что распространение коронавируса в России пойдет по «азиатскому сценарию» и оборвется к апрелю – маю.

Бессимптомное течение

Коронавирусная инфекция у человека может пройти без повышения температуры, причем даже при развившемся осложнении — пневмонии. Это одна из характерных особенностей данной патологии. Симптомами воспалительного процесса в легких бывают общая слабость, одышка и кашель. Общие типичные признаки инфекции приведены на сайте Минздрава России:

• повышенная температура;
• сухой либо слегка влажный кашель;
• одышка и ощущение сдавленности в груди.

Могут присоединяться респираторные признаки в виде ринита или слабости при нормальной температуре. Бессимптомное течение патологии возможно только до развития пневмонии. Поэтому больной своевременно не обращается к врачу для лечения.

Схема лечения Covid-19

Терапевтическая схема против коронавируса предполагает выполнение следующих рекомендаций:

1. При сатурации менее 94% показано применение Ремдесивира, который используется только в стационаре.
2. Низкие показатели оксигенации требуют срочного подключения кислородного питания и ИВЛ.
3. Пока не подтверждена коронавирусная инфекция, применяется общепринятая терапия ОРВИ – интраназальное применение препаратов интерферона и его индукторов, а также медикаменты противовирусного действия.
4. Для профилактики ковидной инфекции назначают Гепарин в нефракционированной или низкомолекулярной форме.

При лёгкой форме инфекционного процесса пациентам назначаются профилактические препараты, предотвращающие тромбообразующие процессы.

Если терапия проводилась в стационаре, то при явном улучшении состояния больного отрицательных результатов тестирования уже не ждут. Если лихорадка прекратилась, пропали симптомы усиления недостаточности дыхания, то пациента выписывают на домашнее долечивание.

Рекомендации постоянно меняются, дополняются и обновляются. Но в каждой новой версии прописываются всё более эффективные и усовершенствованные схемы лечения.

Фармакология

Фармакологическое действие — противовирусное.

Фармакодинамика

Противовирусная активность in vitro

Фавипиравир, торговое название авифавир, обладает противовирусной активностью против лабораторных штаммов вирусов гриппа А и В (полумаксимальная эффективная концентрация (EC50) 0,014–0,55 м кг/мл). Для штаммов вирусов гриппа А и В, резистентных к адамантану (амантадин и римантадин), осельтамивиру или занамивиру, ЕС50 составляет 0,03–0,94 и 0,09–0,83 мкг/мл соответственно. Для штаммов вируса гриппа А (включая штаммы, резистентные к адамантану, осельтамивиру и занамивиру), таких как свиной грипп типа А и птичий грипп типа А, включая высокопатогенные штаммы (в т.ч. H5N1 и H7N9), ЕС50 составляет 0,06–3,53 мкг/мл.

Для штаммов вирусов гриппа А и В, резистентных к адамантану, осельтамивиру и занамивиру, ЕС50 составляет 0,09–0,47 мкг/мл; перекрестная резистентность не наблюдается.

Фавипиравир ингибирует вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). ЕС50 в клетках Vero Е6 составляет 61,88 мкмоль, что соответствует 9,72 мкг/мл.

Механизм действия

Авифавир метаболизируется в клетках до рибозилтрифосфата фавипиравира (РТФ фавипиравира) и избирательно ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, участвующую в репликации вируса гриппа. РТФ фавипиравира (1000 мкмоль/л) не показал ингибирующего действия на α-ДНК человека, но показал ингибирующее действие в диапазоне от 9,1 до 13,5% на β- и в диапазоне от 11,7 до 41,2% на γ -ДНК человека. IC50 РТФ фавипиравира для полимеразы II РНК человека составила 905 мкмоль/л.

Резистентность

После 30 пересевов в присутствии фавипиравира не наблюдалось изменений в восприимчивости вирусов гриппа типа А к фавипиравиру, резистентных штаммов также не наблюдалось. В проведенных клинических исследованиях не обнаружено появление вирусов гриппа, резистентных к фавипиравиру.

Фармакокинетика

Всасывание

Фавипиравир легко всасывается в ЖКТ. Тmах составляет 1,5 ч.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет около 54%.

Метаболизм

Фавипиравир в основном метаболизируется альдегидоксидазой и частично — до гидроксилированной формы — ксантиноксидазой. В клетках метаболизируется РТФ фавипиравира. Из других метаболитов, кроме гидроксилата, в плазме крови и моче человека регистрировали также конъюгат глюкуроната.

Выведение

В основном фавипиравир выводится почками в виде активного метаболита гидроксилата, небольшое количество в неизмененном виде. Т1/2 составляет около 5 ч.

Особые группы пациентов

Нарушение функции печени. При приеме фавипиравира пациентами с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (классы А и В по классификации Чайлд-Пью) увеличение Сmах и AUC составило 1,5 и 1,8 раза соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. У пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью) увеличение Сmах и AUC составляло 2,1 и 6,3 раза соответственно.

Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ <60 и ≥30 мл/мин) остаточная концентрация фавипиравира (Ctrough) увеличивалась в 1,5 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ <30 мл/мин) фавипиравир не изучался.

Специфические признаки

В течение недели после заражения происходит репликация коронавирусов. Но уже спустя 2 дня могут возникать первые симптомы инфекции, которые мало отличаются от признаков других респираторных патологий. На этом этапе она проявляется сухим кашлем, заложенностью носа, непродуктивным кашлем, болями в горле, утратой вкуса и обоняния.

И только спустя неделю возможно появление непосредственно симптомов одно- или двусторонней пневмонии:

• лихорадочного состояния;
• высокой температурой;
• выраженной одышки;
• боли в груди, усиливающейся при кашле;
• обильного потоотделения.

Характерная особенность клиники на этой стадии — желание больного лежать на той стороне, где находится поврежденное легкое. Также воспаление легких проявляется бледностью кожных покровов, артериальной гипотензией, приглушенностью сердечных тонов, болями в сердце. Отражается оно и на работе желудочно-кишечного тракта, особенно у ослабленных больных. У них отмечаются приступы тошноты и рвоты, диарея, боли в животе. Болезненные ощущения в легких проявляются в том месте, где дислоцировано поражение альвеол вирусом.

Дыхательная недостаточность нарастает, проявляется цианозом носогубного треугольника. Характерный признак сочетанного поражения легких бактериями и вируса — форсированное дыхание. В акте дыхания теперь участвуют межреберные мышцы, что не физиологично для человека. Прогрессирующее состояние кислородного голодания провоцирует сонливость, спутанность сознания, возбуждение, панические атаки или обмороки.

Пневмонии при коронавирусе предшествуют характерные признаки ОРВИ — насморк, кашель, высокая температура

Важно! Острая пневмония длится около семи дней. В случае отсутствия лечения она переходит в следующую стадию, проявляющуюся большим количеством осложнений и возможностью образования хронического легочного абсцесса.

Немного о самой больнице в Коммунарке

Многопрофильный медицинский центр «Новомосковский» – больше чем больница. Это настоящий «город здоровья», который скоро откроется в поселке Коммунарка поселения Сосенское. Здесь будут лечить почти все виды заболеваний – от сосудистых до онкологических.

В медцентре смогут оказать помощь жителям Новой Москвы, районов Южное и Северное Бутово, Солнцево, Ново-Переделкино и других, где проживают сотни тысяч горожан.

До больницы удобно добираться из всех точек столицы – хорошую транспортную доступность обеспечивают открытые в июне этого года «Ольховая» и «Коммунарка» Сокольнической линии, а также станции будущей Коммунарской линии метро.

Сразу в одном месте — детская и взрослая больницы, перинатальный, лечебно-диагностический, амбулаторный центры, подстанция скорой помощи, а также блоки для больных коронавирусом. Медицинский комплекс в Коммунарке станет мощнейшим медицинским центром. Он также станет одним из 6-ти якорных многопрофильных онкологических Центров, которые формируются в рамках программы модернизации онкологической помощи в столице. С открытием центра медицинская помощь в Новой Москве будет соответствовать высоким столичным стандартам, доступным как жителям ТиНАО, так и жителям других районов столицы.

Адрес: пос. Коммунарка, ул. Сосенский стан, д. 8

Телефон: справочная служба: +7 (495) 744-07-03

Рентген, КТ или УЗИ?

По словам радиолога Александра Соловьева, «тень» бактериальной пневмонии легко увидеть на рентгене. А вот «вуаль» вирусной на этом аппарате разглядеть можно только в случае «цветущей пневмонии», то есть когда поражение легких — масштабное. «Зародыши», минимальные признаки повреждения легких, рентгенологи способны рассмотреть только на компьютерной томографии. По словам Евгения Симонца и Евгения Щербины, как правило, они появляются на четвертый-пятый день от начала заболевания.

В любом случае делать КТ в самые первые дни болезни не стоит: аппарат ничего не покажет, только зря получите радиационную нагрузку

«Важно также понимать, что решение о необходимых лучевых методах диагностики — индивидуально и принимает его лечащий врач», — акцентирует Евгений Симонец

Также в последнее время активно заговорили об УЗИ легких при коронавирусе. Например, известный инфекционист Ольга Голубовская на своей странице в соцсети написала, что, согласно новому исследованию, для диагностики пневмонии Covid-19 в отделениях оказания медпомощи лучше проводить УЗИ легких, чем рентген грудной клетки. Кроме того, некоторые частные клиники и центры начали предлагать услугу «УЗИ легких при коронавирусе».

«Действительно, коллеги в Европе успешно используют этот метод диагностики пневмонии, — рассказывает Александр Соловьев. — Но на УЗИ можно рассмотреть только 70% ткани и плевры. Если на этих видимых участках будут очаги пневмонии, их увидят. Но есть шанс, что пневмонию можно пропустить. Такой метод, конечно, лучше, чем вообще ничего. Но все-таки оптимальный вариант — это компьютерная томография. УЗИ и рентген — на случай, если нет возможности ее провести».

«Для полной оценки состояния легочной ткани при Covid-19 рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки без контраста», — уточняет Евгений Симонец.

Александр Соловьев обращает внимание: несмотря на то, что на КТ видна разница между бактериальной и вирусной пневмониями, окончательный диагноз врач-рентгенолог не может поставить. «В своем заключении он может только констатировать, что это пневмония

А вот вирусная она или бактериальная, может только предполагать. Окончательный диагноз ставит только лечащий врач на основе сбора анамнеза и результатов анализов», — говорит Александр Соловьев.

«Если для диагностики оптимальный вариант КТ,то для дальнейшего динамического наблюдения можно использовать рентген и УЗИ легких, чтобы лишний раз человек не подвергался лучевой нагрузке», — говорит Юрий Межибовский.

Мифы и правда о профилактике и лечении

Что касается противовирусных препаратов, то они создавались против других возбудителей. Будут ли имеющиеся сейчас медикаменты подавлять COVID 2019, станет понятно только как минимум через несколько месяцев. Пока клинические результаты или отсутствуют, или недостаточно полны и информативны.

Проценко также сказал, что:

• ожидать окончания эпидемии можно от конца мая до середины сентября;
• питье максимально горячей воды не защитит от заражения COVID;
• чеснок не помогает ни при лечении, ни при профилактике;
• вирус не выведен искусственно — это результат естественной эволюционной рекомбинации генетического материала;
• серьезной проблемой является отставание действий медицины и фармакологии от изменений в живой природе;
• аскорбиновая кислота неэффективна в качестве профилактического средства.

Эксперт отметил при этом огромную важность личной гигиены вообще и усиленной гигиены рук в особенности. Также необходимо, по его мнению, чаще дезинфицировать металлические, в меньшей степени деревянные, каменные и пластиковые поверхности — на них вирус остается жизнеспособен до нескольких суток

Эксперт отбросил и расхожее утверждение о положительности курения для профилактики новой болезни. Наоборот, курение повышает многократно как опасность любых респираторных и легочных поражений, так и их тяжесть.

Нет никакой связи между заражением COVID и мужским бесплодием.

От любых поездок, тем более туристических, за рубеж в этом сезоне однозначно следует воздерживаться. Ничего не означает и стабильный эпидемиологический фон в каких-то странах, особенно учитывая быстроту перемены обстановки сейчас.

Проценко указал, что при посещении даже потенциально зараженных людей, врачи используют комплексные средства защиты и применяют их по специальному протоколу. Даже снятие масок и очков происходит очень аккуратно. Дезинфицировать руки спиртом нужно только в крайнем случае. Гораздо правильнее применять специальные сертифицированные составы. Специальные средства для обрызгивания домов не нужны, куда нужнее проводить почаще влажную уборку.

Самоизоляция всегда должна проводиться при первых признаках респираторного заболевания (когда кашляют, обнаруживают насморк или повышенную температуру). Вот еще несколько рекомендаций:

• минимизация контактов детей со старшим поколением семьи;
• мытье рук после каждого контакта с улицей;
• применение санитайзера;
• спокойствие и гармония духа.

Использование иммуностимуляторов для предотвращения заражения является 100% мифом. Мало того, термин «иммуностимулятор» с медицинской точки зрения безграмотен. Пока врачи умеют воздействовать на иммунитет только в единичных случаях, и притом крайне локальным образом. Они замещают выпадающий естественный иммунитет на время (далеко не всегда и не полностью), а вот форсирование его работы — за гранью нынешних медицинских достижений.

Тотальным мифом является и эффективность ультрафиолетовых ламп. Неоднократно уже подтверждено активное распространение коронавируса в медучреждениях, где кварцевание — обычное дело

Денис Проценко акцентировал внимание, что основной путь распространения этой инфекции — воздушно-капельный; контакт с различными предметами — лишь производный результат

Полагаться только на аптечные маски не рекомендуется. Врачи, работающие в наиболее напряженных местах, используют респираторы с усиленными уровнями защиты, а не трехслойную марлю. Что касается хождения по улице в маске, то это защита разве что на уровне психотерапии. Проценко опроверг и тезис об однозначной связи COVID с фиброзом легких. Это может быть только дальним отголоском инфекции, причем свидетельствующим уже о серьезном ее развитии. Тест «задержка дыхания на 10 секунд без кашля» рассчитан не на коронавирус, а на проверку готовности к некоторым операциям.

Главврач рассказал о том как лечат в Коммунарке

Информация с сайта kp.ru

Спецбольница на Коммунарке укомплектована аппаратами искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и аппаратами ЭКМО, которые насыщают кровь тяжелых пациентов кислородом (пока не было необходимости их применять). Но опыт итальянских и китайских врачей подсказал, что хорошие результаты дает простой прием: переворот пациента с положения «на спине» в положение «на животе».

— На нас на всех действует закон Ньютона, следовательно, он действует и на ту жидкость, которая накапливается у нас в легких, — объясняет доктор Проценко. — Она скапливается в задних базальных отделах, поджимает легкие и ухудшает газообмен. Поэтому переворот это один из надежным приемов, который позволяет пережить критическую ситуацию и избежать ЭКМО, потому что это достаточно тяжелая технология.

У нас был протокол: сначала кислород потом интубация (ИВЛ), затем поворот на животе. Мы поменяли шаги: начинаем с кислорода, если не добились эффекта — переворачиваем пациента на живот и пока обходимся без интубации трахеи. Мы успешно использовали эту схему у нашего первого тяжелого больного. Он 9 суток находился в отделении реанимации с кислородом в положении на животе с постоянным присутствием врачей и медсестер. Ему 44 года — не группа риска, но у всех есть свои предрасположенности. Он курил. Кстати, большая часть итальянских фатальных случаев — пожилые мужчины-курильщики.

При лечении тяжелых пациентов с подтвержденным COVID используют комбинированную антиретровирусную терапию. Она применяется в том числе и при лечении ВИЧ. На эту мысль врачей навел опыт китайских коллег, которые в разгар эпидемии хаотично лечили пациентов разными препаратами. Оказалось, что в группе пациентов, которых лечили препаратом “Калетра”, есть эффект. Естественно, возможность применения этого лекарства для лечения коронавируса обсуждалось с московскими вирусологами и инфекционистами.

Видео: В.Путин побывал в Комунарке, где лечатся больные коронавирусом, одел защитный костюм. 

Прием антибиотиков

Пневмония, вызванная вирусом, может иметь разную степень тяжести вплоть до очень тяжелой, с развитием респираторного дистресс-синдрома. Однако нельзя лечить антибиотиками пневмонию, вызванную коронавирусом, так как возбудитель нечувствителен к этой группе препаратов.

Антибиотиками лечится только вторичная пневмония, вызванная присоединившейся бактериальной инфекцией.

Наиболее часто её причиной бывают:

• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenza.

Точные критерии разграничения признаков вирусной и вторичной бактериальной пневмонии пока не определены. Врачи учитывают весь комплекс клинических симптомов вместе с результатами лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Показаниями к назначению антибиотиков служат:

• увеличение количества мокроты при кашле, особенно если она имеет гнойный характер (окрашена в жёлтый цвет);
• повышение температуры, не связанное с основным заболеванием;
• резкое повышение количества лейкоцитов в анализе крови;
• ухудшение оксигенации (насыщения крови кислородом), не связанное с вирусной инфекцией.

Вторичную бактериальную пневмонию при вирус-ассоциированном поражении лёгких лечат антибиотиками нескольких групп:

1. Ингибиторзащищенными пенициллинами.
2. Цефалоспоринами 3 поколения.
3. Макролидами.
4. Антипневмококковыми фторхинолонами.

Раннее назначение антибиотиков при коронавирусной пневмонии не ускоряет выздоровление и не предупреждает развитие вторичной инфекции. Вирус оказывает токсическое действие на почки и печень, ухудшая их функции. Назначение антибиотиков без необходимости усугубляет тяжесть состояния пациента.